各乡、镇人民政府，区政府各委、办、局，区各直属单位，在崇市属有关部门：

《崇明区长期护理保险试点工作实施方案》已经区政府同意，现印发给你们，请认真按照执行。

2018年1月19日

崇明区长期护理保险试点工作实施方案

为积极应对人口老龄化，健全本区社会保障制度体系，保障失能人员基本护理需求，探索建立长期护理保险制度，根据《上海市长期护理保险试点办法》及相关配套文件精神，结合本区实际情况，制定本实施方案。

一、总体目标

为满足人民群众对长期护理保险的需求，提高失能人员的社会保障水平，让长期护理保险更好惠及人民群众，根据市政府工作部署，以长期护理保险制度为基础，统筹协调，推动本区老年照护统一需求评估体系、老年护理服务供给体系和老年护理保障质量管理体系健全完善，更好地满足失能人员的长期照护需求。

二、基本原则

（一）坚持以老为本、为老服务

坚持以老人的根本利益为本，把老人在失能保障方面的需求作为出发点和落脚点，不断保障和满足老人的长期照护需要，为老人提供更有质量、更有温度的照护服务。

（二）坚持政府主导、社会参与

发挥政府在政策导向、资金筹集、运行管理等方面的作用，继续鼓励社会力量参与老年照护统一需求评估、老年护理服务供给，共同促进老年护理保障体系的健康发展。

（三）坚持居家为主、机构支撑

顺应居家养老发展趋势，以社区居家照护机构（社区养老服务机构、护理站等）为主体、养老机构为补充、社区卫生服务中心及老年医疗护理机构（护理院等）为依托，在本区开展长期护理保险制度试点。

（四）坚持统一评估、分类保障

健全完善老年照护统一需求评估体系，加强评估机构、评估队伍、评估质量建设。在统一评估的基础上，根据老人不同类别的护理需求，提供相应的护理服务，不断提升专业化服务水平和失能保障水平。

三、定义和范围对象

本实施方案所称的长期护理保险制度，是指以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

（一）试点范围

全区各乡镇。

（二）适用对象

符合下列条件之一的人员，应当参加长期护理保险：

1.参加本市职工基本医疗保险（简称“职工医保”）的人员（以下简称“第一类人员”）。

2.参加本市城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”）的60周岁及以上的人员（以下简称“第二类人员”）。

四、登记缴费

长期护理保险第一类人员和第二类人员分别按照现行的本市职工医保和居民医保有关登记征缴的规定，办理登记缴费手续。

五、资金筹集

长期护理保险筹资水平，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理确定，按照全市统一要求和部署，及时进行调整。

第一类人员，按照用人单位职工医保缴费基数之和1%的比例，从职工医保统筹基金中按季调剂资金作为长期护理保险筹资。

第二类人员，根据其人数、按照略低于第一类人员的人均筹资水平，从居民医保统筹基金按季调剂资金作为长期护理保险筹资。具体筹资标准，按本市有关规定执行。

六、评估认定与管理

（一）定点评估机构

符合行业主管部门的评估要求、具有一定数量的评估人员、具有稳定的办公场所和良好的财务资金状况、配备符合本市长期护理保险信息联网要求的计算机管理系统及相应的管理和操作人员、依法独立登记的民办非企业单位或企事业单位，按照有关规定向区医疗保险事务中心（以下简称“区医保中心”）提出申请，经区医保中心审核后，由上海市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）与符合条件的评估机构签订评估服务协议，成为定点评估机构。

（二）评估人员

评估人员经培训、考核并取得评估员资格证书，由定点评估机构聘用，受定点评估机构委派，从事长期护理保险需求评估工作。评估人员按照专业技术背景，分为A、B两类。A类评估员指具有养老服务、医疗护理或社会工作等实际工作经验，且具有中专及以上学历人员。B类评估员指取得执业医师或执业助理医师资格人员。

（三）评估标准

长期护理保险需求评估按照本市老年照护统一需求评估标准的有关要求，对申请人进行评估，确定不同的老年照护统一需求评估等级。

（四）评估费用

长期护理保险参保人员申请长期护理保险待遇发生的符合规定的评估费用，由长期护理保险基金支付80%。复核评估费用和终核评估费用的支付办法按市相关规定执行。

七、护理服务与管理

（一）定点护理服务机构

依法成立具有法人资质，能开展长期护理服务的养老机构、社区养老服务机构，以及医疗机构，经申请评估后与市医保中心签订长期护理保险定点服务协议（以下简称“服务协议”），成为定点护理服务机构。

试点阶段，承担老年护理服务的本市医保定点医疗机构，可以视作定点护理服务机构。

定点护理服务机构应当依法与护理服务人员签订劳动合同或协议。

（二）护理服务人员

提供长期护理保险服务的人员，应当是执业护士，或参加养老护理员（医疗照护）、养老护理员、健康照护等职业培训并考核合格的人员，以及其他符合条件的人员。

（三）护理服务形式

1.社区居家照护：指社区养老服务机构，以及护理站、门诊部、社区卫生服务中心、护理院等基层医疗卫生机构，为居家的参保人员，通过上门或社区照护等形式，提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。

2.养老机构照护：指养老机构为入住其机构内的参保人员，提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。

3.住院医疗护理：指护理院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构和部分承担老年护理的二级及以上医疗机构，为入住其机构内护理性床位的参保人员，提供医疗护理服务。

（四）护理服务内容

社区居家照护和养老机构照护的服务内容和服务规范，按照市民政局、市人力资源社会保障局、市卫生计生委相关文件执行。

住院医疗护理的服务内容，参照职工医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围执行。

八、相关待遇

试点阶段，暂定为60周岁及以上、经评估失能程度达到评估等级二至六级且在评估有效期内的参保人员，可以享受长期护理保险待遇。第一类人员还需已按照规定，办理申领职工基本养老金手续。

第一类人员和第二类人员的长期护理保险年度，分别跟从其职工医保年度或居民医保年度。

（一）社区居家照护待遇

1.评估等级为二至六级的参保人员，可以享受社区居家照护。试点阶段，每周上门服务的时间和频次为：评估等级为二级或三级的，每周上门服务3次；评估等级为四级的，每周上门服务5次；评估等级为五级或六级的，每周上门服务7次；每次上门服务时间为1小时。

2.为体现鼓励居家养老的原则，对于评估等级为五级或六级接受居家照护服务的参保人员，连续接受居家照护服务1个月以上6个月（含）以下的，由其自主选择，在规定的每周7小时服务时间的基础上，每月增加1小时的服务时间，或者获得40元现金补助；连续接受居家照护服务6个月以上的，由其自主选择，在规定的每周7小时服务时间的基础上，每月增加2小时的服务时间，或者获得80元现金补助。

3.市医保中心按照规定，与定点护理服务机构通过服务协议，约定社区居家照护服务的协议价格和长期护理保险支付标准。

4.对参保人员在评估有效期内发生的社区居家照护的服务费用，长期护理保险基金的支付水平为90%。

（二）养老机构照护待遇

1.评估等级为二至六级的参保人员，可以享受养老机构照护。保基本类养老机构的准入条件，按照相关规定执行。

2.市医保中心按照规定，与定点护理服务机构通过服务协议，约定养老机构照护服务的长期护理保险支付标准。

3.对参保人员在评估有效期内发生的符合规定的养老机构照护的服务费用，长期护理保险基金的支付水平为85%。

（三）住院医疗护理待遇

参保人员在住院医疗护理期间发生的符合规定的费用，待遇按照其本人所参加的本市职工医保或居民医保的相关规定执行。

住院医疗护理的收费标准，按照本市现行医疗机构医疗服务项目和价格汇编等的相关规定执行。

试点阶段，逐步推进参保人员经由老年照护统一需求评估后享受住院医疗护理。

九、结算与清算

（一）参保人员在本市定点护理服务机构发生的服务费用，属于长期护理保险基金支付范围的，由定点护理服务机构记账，长期护理保险基金按照规定支付，其余部分由个人自付。

定点护理服务机构为参保人员提供服务，所发生的不符合长期护理保险规定的服务费用，应当向参保人员收取。

（二）对参保人员在护理院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构（少数治疗性床位除外）和部分承担老年护理服务的二级及以上医疗机构内发生的符合长期护理保险规定的住院费用，由长期护理保险基金支付；一年内在一级及以上定点医疗机构累计住院超过90天，未接受手术或其他特殊治疗的参保人员，其所发生的符合长期护理保险规定的住院费用，由长期护理保险基金支付。

上述服务费用，除个人自负部分外，由基本医疗保险基金先行垫付，年底由职工医保基金和居民医保基金分别与长期护理保险基金进行清算。

（三）不予支付范围。下列护理服务费用，不纳入长期护理保险基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外发生的。

十、服务管理

（一）参保人员在申请、接受评估、接受护理服务、结算时，应当出示其社会保障卡，作为享受长期护理保险服务的凭证。受理机构、定点评估机构和定点护理服务机构应当对参保人员出示的社会保障卡进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造、出借社会保障卡。

（二）定点护理服务机构应当按照服务协议，落实相关管理要求。在向参保人员提供社区居家照护和养老机构照护前，应根据评估报告，按照规定的支付时间，结合护理服务对象的实际，制定服务计划，再安排护理服务人员按照服务计划提供相应的护理服务。

十一、信息管理

建立长期护理保险信息系统，实现与定点评估机构和定点护理服务机构的连接互通，实现长期护理保险评估、经办、服务、结算的信息化。建立基于移动网络和智能终端为基础的社区居家照护子系统，实现上门服务过程中的服务内容派送、服务时间监控、服务结果评价和风险预警呼叫等，并实现与行业管理部门相关信息系统互联互通、信息共享。

定点护理服务机构应当据实将服务对象的服务内容、服务时间、服务费用，上传长期护理保险信息系统。

十二、风险防控

定点护理服务机构应当购买第三方责任保险。商业保险公司遵循市场规律，依法提供相关保险，用于定点护理服务机构及其护理服务人员在提供服务时因发生意外和事故应当承担的赔偿。试点阶段，根据市相关规定由区财政对开展长期护理保险的各类定点护理服务机构投保费用进行适当补贴。

定点护理服务机构应当加强内部管理，提高护理服务人员的风险意识和应急能力。

十三、责任处理

（一）定点评估机构、定点护理服务机构在提供长期护理保险需求评估、护理服务过程中，存在违法违规行为，造成长期护理保险基金损失的，按市相关规定予以处理。

（二）参保人员或其他人员在接受需求评估、享受长期护理保险服务过程中，存在骗取长期护理保险待遇及其他违法违规行为，造成长期护理保险基金损失的，按市相关规定予以处理。

（三）经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源社会保障部门责令改正；给长期护理保险基金、用人单位或者个人造成损失的，责令依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

1.未履行长期护理保险法定职责的；

2.克扣或者拒不按时支付长期护理保险待遇的；

3.丢失或者篡改缴费记录、享受长期护理保险待遇记录等长期护理保险数据、个人权益记录的；

4.有违反法律、法规的其他行为的。

十四、政策衔接

（一）与高龄老人医疗护理计划试点的政策衔接

按长期护理保险试点的相关文件规定，对评估有效期内原高龄老人医疗护理计划试点的人员，统一平移至长期护理保险。

（二）与居家养老服务的政策衔接

按长期护理保险试点的相关文件规定，对评估有效期内原经老年照护统一需求评估的居家养老人员，符合长期护理保险待遇享受条件的统一平移至长期护理保险。具体衔接政策另行规定。

（三）评估有效期的政策衔接

长期护理保险试点前，对已参加本区高龄老人医疗护理计划试点的人员，其高龄老人医疗护理计划试点时的评估有效期自动延续为长期护理保险的评估有效期。

长期护理保险试点实施前，已经老年照护统一需求评估，且评估有效期在2018年1月1日之后的参保人员，其评估有效期统一调整至2019年12月31日。

十五、配套政策

（一）本区老红军、离休干部、一至六级革命伤残军人，其发生的符合长期护理保险规定的评估费用，由长期护理保险基金全额支付；低保、低收入人员评估费用中，个人自负部分由政府给予适当补贴，具体补贴办法另行规定。

（二）本区老红军、离休干部、一至六级革命伤残军人，不实行个人自负费用，不设长期护理保险基金的住院医疗护理起付标准和基金最高支付限额，其发生的符合长期护理保险规定的服务费用，由长期护理保险基金全额支付。

（三）对于纳入长期护理保险的护理站、养老服务机构，由政府对其给予一次性经费补贴，具体补贴办法另行规定。

（四）在本区范围内经认定的机构中从事长期护理保险服务工作的本区户籍人员，取得养老护理员（医疗照护）相关资质后，在就业期间给予适当就业补贴。具体补贴办法另行规定。

十六、保障措施 

（一）组织领导

根据试点工作要求，成立崇明区长期护理保险试点工作领导小组。由分管副区长担任组长，区人力资源社会保障局局长、区民政局局长、区卫生计生委主任、区政府办公室副主任担任副组长，区人力资源社会保障局、区民政局、区卫生计生委、区财政局、各乡镇等各相关部门、单位分管负责人为成员（以下简称“领导小组”）。领导小组下设办公室，办公室设在区人力资源社会保障局，办公室主任由区人力资源社会保障局分管负责人担任，副主任由区民政局、区卫生计生委分管负责人担任，成员由各相关部门、单位相关工作负责人组成。

（二）职责分工

各有关部门应在区委、区政府的统一领导下，按照各自职责，做好试点的各项工作，加快研究制定相应措施，合理配置各类老年护理服务资源，使老人获得与身体状况相适宜的护理服务。

区人力资源社会保障局:牵头负责本区长期护理保险的统筹管理和协调推进工作，牵头长期护理保险政策的制定和实施，牵头全区老年照护统一需求评估的组织实施，牵头协调解决试点工作中出现的问题。负责本区长期护理保险的纳保、结算、定点机构管理及基金监管等工作。

区民政局:统筹全区的养老服务资源，负责养老服务机构开展长期护理服务的行业管理；督促养老服务机构保持价格稳定；负责长期护理保险评估机构和护理机构民办非企业单位的登记注册工作；制定长期护理保险服务的养老机构规范化建设标准。

区卫生计生委:负责本区评估机构的行业管理和评估人员培训及管理，以及评估、护理服务的质量控制；负责本区医疗机构开展长期护理服务的行业管理；推进落实本区医疗机构中的护理性床位与治疗性床位分类登记，加强对长期护理保险中各类护理服务的技术支撑；制定护理站规范化建设标准、老年照护统一需求评估质量控制管理办法和长期护理保险服务质量控制办法。协调评估机构与评估人员规范衔接开展评估工作。

区财政局:按规定做好长期护理保险相关资金保障等工作。

各乡镇:落实试点工作要求，做好组织实施、经费投入、人员配置及政策宣传等方面工作。各乡镇社区事务受理服务中心负责受理长期护理保险需求评估的申请。

十七、其他

1.本办法自2018年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。

2.试点期间，本市长期护理保险政策发生调整的，按本市相关政策执行，本区相关政策自动废止。

3.本实施方案未尽事宜按本市相关政策规定执行。