各乡、镇人民政府，县政府各委、办、局，县各直属单位，在崇市属有关部门:

　　县卫生计生委制定的《2015年崇明县新型农村合作医疗实施方案》已经县政府同意，现转发给你们，请认真按照执行。

 

2015年崇明县新型农村合作医疗实施方案

 

　　为贯彻执行《上海市新型农村合作医疗市级统筹实施意见》（沪府办〔2014〕97号）文件精神，结合本县实际，特制定2015年本县新型农村合作医疗实施方案。

　　一、参合对象

　　（一）纯农人员：本市农业户籍及其外省市农业户籍配偶，且未参加其他基本医疗保障（城保、居保等）的人员。

　　（二）镇保人员：选择参加新农合门急诊统筹的镇保人员。镇保人员参加新农合门急诊统筹政策有效期由市政府另行规定。

　　参合对象以家庭为单位投保（家庭内已参加其他基本医疗保障人员除外）。投保工作于2014年10月份启动，各乡镇于2014年12月10日前将参合人员花名册（电子版）报县合作医疗事务中心汇总，用于参合信息比对和确认。

　　二、筹资标准与资金来源

　　2015年，根据市文件规定，新农合市级统筹人均筹资标准为1800元/人。

　　（一）个人缴费

　　本县参合对象个人缴费为270元。农村低保、五保、生活困难的残疾人参加新农合的个人缴费继续由县民政、残联等部门予以补助。参合对象在规定的时间内到户籍所在地乡镇村委会提出申请并签约，缴纳上述规定费用。逾期视作自动放弃。非参合对象违规参合一经查出取消资格，缴费不予退回。

　　（二）财政补助

　　2015年市、县、乡镇政府扶持合作医疗基金以实际参加新农合人数为基数，市财政补助每人398元，县财政补助每人680元，乡镇财政补助每人452元。

　　（三）筹资时间和方式

　　筹资工作于2014年10月份启动，各乡镇合作医疗经办机构于2015年1月底前将个人缴费资金通过乡镇基金结算户汇缴至县基金结算户（开户银行及账号另行通知）。按照《上海市新型农村合作医疗市级统筹实施意见》及新农合基金财务管理办法要求，县基金结算户资金及时汇缴至市新农合基金收入户，市收入户资金及时缴入市财政新农合基金专账。县、乡镇财政补助资金缴纳时间另行通知。

　　三、保障待遇

　　2015年起，本市新农合实行全市统筹。新农合政策范围内补偿项目参照本市城镇职工医保规定执行，具体补偿标准如下：

　　（一）门急诊

　　村卫生室、社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80％、70％、60％和50％。按照以上补偿比例，由基本医疗基金先行支付300元（补偿费用），超过300元以上部分设个人自付段300元（可报费用），封顶补偿5000元。

　　（二）住院及门诊大病

　　社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80％、75％和50％。重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）门诊大病按照住院补偿政策执行。住院及门诊大病补偿封顶12万元。镇保参合人员不享受住院和门诊大病补偿。

2015年新农合市级统筹基本医疗补偿政策一览表

	门诊补偿比例	住院（门诊大病） 补偿比例
村卫生室	80％	-
社区卫生中心	70％	80％
二级医院	60％	75％
三级医院	50％	50％
最高支付限额	5000元	12万元
自付段（可报费用）	300元	-

　　注：镇保参合人员不享受住院及门诊大病补偿。

　　参合人员享受补偿时限：自2015年1月1日起至2015年12月31日止。中途参合人员经确认后，次月起享受新农合待遇。

　　（三）大病保险

　　大病保险保障对象为当年度已享受新农合住院（含门诊大病）基本医疗待遇的纯农参合人员。大病保险由商业保险机构承办，具体保障待遇及实施办法另行制定。

　　（四）合作医疗补偿与不予补偿的范围

　　1.合作医疗补偿和支付范围：参照城镇职工基本医疗保险范围执行，因各类政策因素，部分病人的门诊和住院医药费用先已减免的，合作医疗结报时应去除减免部分后按医疗机构级别比例补偿。

　　2.合作医疗不予补偿和不予支付范围：城镇职工基本医疗保险不予报销的范围与项目；违反“四合理”原则的；非公立医疗机构就医的费用（包括已列入医保范围的机构，上海兴岛医院、上海娄氏中医医院除外）；本市公立医疗机构内设的特需门诊和住院发生的医疗费用；外省市就医发生的费用（急诊除外）；脏器移植发生的费用；各种非疾病因素（车祸、酗酒、服毒、犬咬伤、打架、工伤、职业病、自残等）造成的费用；非医保格式发票、住院无医保格式用药明细的，合作医疗不予补偿。

　　五、就诊和转诊管理

　　（一）继续实行本县定点医疗联合体范围内梯度就医与转诊制度。参合人员持新农合就医记录册及社保卡可直接到户籍所在乡镇的村卫生室或社区卫生服务中心就诊。前往上级医院就诊，须经社区卫生服务中心转诊或乡镇经办机构备案。对联合体不能解决的疑难杂症，可以转到相关医院就诊。急诊病人事后应到乡镇经办机构补办备案手续。未经转诊或备案，所发生的医疗费用不予结算，且不享受大病保险待遇。

　　（二）参合人员一次转院原则上限一所（平级转诊无效）。转院证明自开具之日起，有效期为3个月（恶性肿瘤、门诊大病有效期为6个月）。超出规定时间后需继续转院的，参合人员应当重新办理转院手续。补开转诊单、转诊单上无新农合转诊专用章或转诊日期涂改者无效。

　　六、支付管理

　　严格执行全市统一补偿政策，强化费用监管，确保基金安全运行。支付流程做到“四分开”（即初审、复审、审批与支付分开）。建立和完善定点医疗机构监管制度，在县第二人民医院试点“第三方管理”取得经验的基础上，将逐步向其他综合性医院推广。继续推进按人头支付、按病种付费、总额预付等支付方式改革。全面实施区域内定点医院实时结算，减少事后报销。逐步取消现金支付，提供转账服务。对冒用、伪造、出借、转让新农合凭证及变卖药品的行为，一经查实，取消新农合投保资格，并追回流失的基金。

　　七、门诊大病申请程序

　　（一）申请人随带发病时经治医院疾病诊断证明（病理报告、出院小结）；门诊大病实施医院治疗科室填写的治疗方案证明，到所在乡镇合作医疗服务窗口办理申请。

　　（二）申请时限：肿瘤自发病日（初发或复发）起18个月内，中医药抗肿瘤五年内。重症尿毒症、部分精神病申请时限根据病情由医疗机构审定。办理申请登记一次有效期六个月，到期后根据疾病情况可续办或终止。未申请登记确认门诊大病发生的上述治疗费用按普通门急诊待遇补偿。

　　八、结报办法和程序

　　（一）就诊时须携带本人社保卡、门急诊就医记录册，可在户籍所在街镇的村卫生室或社区卫生服务中心实时结报就医，并视病情按规定向上就医；急诊发生的医疗费用由个人现金支付后，可以在1个月内，凭本人社保卡、身份证、银行卡、急诊挂号单、医药费收据以及相关病史资料原件，到所在乡镇合作医疗经办机构按照规定申请报销；在本县辖区内未携带社保卡就医所发生的医疗费用视为自费，合作医疗基金不予支付(急诊除外)。

　　（二）符合规定转往县外定点医疗机构所发生的医疗费用，凭当年医保格式的医药费专用收据联（包括住院、门诊）、转诊单、出院小结、医保格式的医药费用清单等材料原件，携带个人社保卡、门急诊就医记录册、身份证、银行卡到所在乡镇合作医疗窗口办理结报手续。委托他人报销的必须提供委托人身份证。

　　（三）按照就医下沉、社区首诊、方便病人的原则，对人户分离的参合人员，经乡镇经办机构审核同意并备案后，可选择跨区居住地就近一所社区卫生服务中心就医。具体规定：在本县以外、本市以内居住和工作一年以上者，本人需要长期在县外就医的，可到户口所在地乡镇合作医疗经办机构办理就医转移手续后在居住地社区卫生中心就医。发生的医疗费用到所在乡镇按同等比例报销。但转往县外后再回本县就医时不再刷卡实时结报，费用按非定点医疗机构比例报销（具体按市补充文件规定执行）。

　　九、中途参合

　　（一）2015年中途退工、退休等无医疗保障的人员可中途申请参加新农合，投保时须提供书面申请、退工、退休证明（农村养老保险证明）、身份证、户口簿到所在乡镇社区事务受理中心新农合窗口办理参合登记手续。

　　（二）中途参合人员必须全额缴纳年度个人资金。年内改变保障性质的，新农合账户予以冻结，保费不予退还。中途参合人员个人缴费确认经市合作医疗事务中心审核通过后开通新农合参保帐户。

　　（三）中途参合人员个人缴费资金按照新农合基金财务管理办法要求，收入户资金及时缴入市财政新农合基金专账；各级财政补助资金于下一年度清算。

　　十、账户设置

　　（一）市财政部门在社保基金财政专户中设立新农合基金专账。2014年10月底完成。

　　（二）市合作医疗事务中心设立基金收入户与支出户。2014年11月中旬完成。

　　（三）县合作医疗事务中心设置基金结算户。2014年11月30日前将基金结算户开户银行及账号报市合作医疗事务中心备案。

　　（四）乡镇合作医疗经办机构设置基金结算户。2014年11月20日前将基金结算户开户行及账号报县合作医疗事务中心备案。

　　十一、历年结余基金审计

　　县卫生计生委会同县财政局协调县审计局开展新农合历年结余基金审计工作，相关审计报告于2015年2月20日前提交市卫生计生委和市财政局。市财政局和市卫生计生委根据县审计结果，于2015年3月10日前完成历年结余基金清算、收缴工作。

　　十二、基金管理

　　（一）基金分配与用途

　　当年基金和县历年结余基金全部纳入市财政新农合基金专账统一管理。

　　1.基本医疗基金（85％）按区县核算使用，用于基本医疗费用补偿。

　　2.风险金（10％）和中央财政补助资金作为市级共济基金，用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。

　　3.大病保险基金（5％）划拨商业保险机构，用于大病医疗费用二次补偿。

　　4.历年结余基金按区县核算使用，依次用于弥补当年市级统筹基本医疗基金超支、参合人员过渡性保障待遇支出。若历年结余基金弥补超支后，不足以支付过渡性保障支出的，由区县另筹资金，统一纳入市级专户管理（长兴镇、横沙乡过渡性保障资金参照执行）。

　　（二）基金申请拨付流程

　　县、乡镇合作医疗经办机构负责审核结算辖区参合人员门急诊、住院（门诊大病）费用，操作细则沿用本县2014年相关规定。

　　县合作医疗事务中心根据上月补偿支出情况相关报表，经县卫生计生委同意，于每月15日前向市合作医疗事务中心申请资金拨付。市合作医疗事务中心根据县经办机构申报材料，5个工作日内通过支出户拨付县结算户。2015年1月拨付款项包含备用金。

　　乡镇经办机构根据上月补偿支出情况相关报表，于每月10日前向县合作医疗事务中心申请资金拨付。县合作医疗事务中心根据申报材料，在收到资金后，于5个工作日内拨付至各定点医疗机构及乡镇经办机构，用于支付定点医疗机构实时结算垫付款和经办机构零星报销补偿款。乡镇经办机构收到资金后，于5个工作日内拨付至乡镇定点医疗机构及参合对象。

　　（三）超支处理

　　1.市级统筹基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：

　　（1）动用统筹基金历年结余中的存款；

　　（2）按程序申请动用风险金等市级共济资金；

　　（3）按市、区县两级财政投入比例分担。

　　2.过渡性保障待遇支出于下一年度清算，不足部分由区县政府根据清算结果上缴市级财政专户。

　　十三、其他事项

　　（一）信息系统年度结转

　　实时结算医疗机构：2014年12月31日24时00分。

　　零星报销经办机构：2015年1月11日。

　　（二）参合人员2015年医药费发票零星报销受理时间

　　2015年2月1日起至2016年1月10日止。

　　（三）跨年度出院结算处理

　　实时结算：2015年内发生的医疗费用按照市级统筹补偿政策结算，2014年内发生的医疗费用按照本县新农合补偿政策结算。

　　零星报销：以出院日期所在年度的新农合补偿政策结算。

　　（四）本县确定的定点医疗机构

　　在市政策未规定之前，2015年本县合作医疗定点医疗机构仍参照本县2014年定点医疗机构有关规定执行：

　　1.本县所属乡镇村卫生室、社区卫生服务中心、上海兴岛医院、上海娄氏中医医院。

　　2.二级医疗机构：崇明县第二人民医院（即堡镇人民医院）、崇明县第三人民医院（即庙镇人民医院）、崇明县传染病医院、崇明县精神卫生中心、崇明县妇幼保健所、崇明县康乐医院。

　　仅对长兴镇、横沙乡参合对象开放的二级医疗机构：上海市第一人民医院宝山分院、上海市宝山区宝山中心医院、上海市宝山区精神卫生中心、宝山区传染病医院、宝山区妇幼保健院。

　　3.三级医疗机构：上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院（按二级医院补偿）、复旦大学附属中山医院、华山医院、上海华东医院、肿瘤医院、眼耳鼻喉科医院、妇产科医院。上海交通大学附属仁济医院、瑞金医院、新华医院、胸科医院、第一人民医院、第三人民医院、第六人民医院、第九人民医院。上海中医药大学附属中医医院、曙光医院、龙华医院、岳阳医院。第二军医大学附属东方肝胆医院、长海医院、长征医院。同济大学附属同济医院、上海东方医院、第十人民医院、上海市肺科医院。上海市精神卫生中心、上海市第一妇婴保健院、中国福利会国际和平妇幼保健院、上海市皮肤病医院、上海市眼病防治中心、上海市公共卫生中心。

　　以上内容如与上级文件不符，则依照2015年《上海市新型农村合作医疗市级统筹实施意见》规定执行。

 

崇明县卫生和计划生育委员会

2014年11月9日