各乡、镇人民政府，县政府有关委、办、局，在崇市属有关单位：
　　县卫生局制定的《2009年崇明县农村合作医疗工作实施意见》已经县政府同意，现转发给你们，请认真按照执行。

二○○八年十二月十日

2009年崇明县农村合作医疗工作实施意见

　　为进一步巩固和完善本县农村合作医疗保障制度，根据卫生部、财政部《关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发[2008]17号）和市政府办公厅转发的《关于加强和完善本市新型农村合作医疗工作的意见》（沪府办〔2008〕55号）文件精神，结合本县实际，现就2009年本县农村合作医疗工作提出如下实施意见：
　　一、保障对象
　　（一）应参加对象
　　凡未参加本市“城镇职工基本医疗保险”、“小城镇医疗保险”、“中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障”、“城镇居民基本医疗保险”，具有本县农村户籍的居民为应参加对象，要求一人参加时，该居民所在家庭的其他应参加对象均须参加。
　　（二）可参加对象
　　已参加“小城镇医疗保险”的本县农村居民，可参加户籍所在地乡镇的合作医疗，但只能享受普通门急诊医药费补偿。
　　二、基金来源
　　（一）个人缴费
　　建立和完善稳定、长效、合理增长的新型农村合作医疗筹资机制,个人缴费按上年度农村居民人均可支配收入2%的比例缴纳。2009年本县合作医疗应参加对象个人缴费为140元，可参加对象为130元。
　　（二）企业和村集体对合作医疗的扶持
　　企业、村集体应继续执行《上海市人民政府批转市农委、市卫生局、市财政局关于改革和完善本市农村合作医疗制度意见的通知》（沪府[1997]13号）关于基金筹集的要求和标准，随个人缴费水平的提高相应加大扶持和资助力度。2009年村集体按实际参加农村合作医疗人数扶持每人8元。
　　（三）政府扶持
　　根据新型农村合作医疗筹资按个人缴费、企业和村集体资助、政府扶持的原则，在本县合作医疗个人缴费、企业和村集体筹集资金的基础上，县、镇（乡）两级政府继续给予扶持并提高补助标准。2009年县、镇（乡）政府扶持合作医疗基金以实际参加农村合作医疗人数为基数，县财政补助每人236元（含市补贴），镇（乡）财政补助每人90元。
　　三、基金使用与补偿原则
　　（一）基金使用
　　从2009年开始，全县合作医疗基金实施县级统筹，实行资金的统收统支、平衡使用，以进一步提高合作医疗基金统筹能力和使用效率。建立乡镇农村合作医疗基金定额使用制度（具体定额另行下达），年终资金结余的，转入下一年度继续使用，且不影响下一年度额度；年终资金超出定额部分的，由县和镇（乡）两级财政按1：1比例分担。合作医疗结报办法不变，5000元以下（含5000元）门急诊、住院医药费用的补偿继续由各乡镇合管办予以结算，县合管办定期审核，定期划转资金，保障基金正常运转。
　　（二）补偿比例
　　1、门诊补偿：在村卫生室就诊，补偿70%；在镇（乡）社区卫生服务中心就诊，补偿60%；在县、市级医疗机构就诊，补偿50%；村卫生室门诊费用每次限额30元，镇（乡）级及以上医疗机构门急诊费用每次限额120元；全年门急诊补偿累计封顶额为1200元。
　　2、住院补偿
　　住院可报医药费年累积在5000元以下（含5000元）的，在镇（乡）社区卫生服务中心就诊，补偿60%；在县级医疗机构就诊，补偿50%；在市级医疗机构就诊，补偿40%。岛外门诊和住院未办理县级医院转诊手续或非医保格式的发票和无用药明细的，补偿比例下浮10个百分点。
住院可报医药费年累积在5000元以上的，补偿比例为：医药费年累积在5001元—10000元的补偿55%；在10001元—15000元的补偿65%；在15001元以上的，补偿75%；岛外门诊和住院未办理县级医院转诊手续或非医保格式的发票和无用药明细的，补偿比例下浮10个百分点；补偿封顶额为50000元。
　　3、尿毒症、白血病、肿瘤、血友病、再生障碍性贫血病人的门诊血透、腹透、放疗、化疗和治疗费用（包括肾移植后抗排异用药），按普通住院病人结报比例给予补偿，封顶额为50000元。此类病人若同年发生其他疾病的，住院医药费用可按普通住院病人结报比例给予补偿，但年内诸病种费用补偿累计封顶额仍为50000元。
　　4、甲型病毒性肝炎、肺结核、菌痢、伤寒等传染性病人和精神病人的住院医药费用，实行零起付线补偿。即5000元以下报销后剩余可报额部分的，直接进入5000元以上住院补偿，报销封顶额为50000元。根据崇卫医防[2000]4号《关于印发〈崇明县肇事肇祸特困精神病人住院费用分别承担实施办法（试行）〉的通知》精神，精神病人住院医药费用已实行三级负担的，合作医疗不再予以补偿。
　　（三）补偿范围
　　合作医疗补偿范围：基本参照城镇职工基本医疗保险范围执行。安装心脏起搏器等植入性手术材料以及射频消融术等高额特殊治疗材料费，按50%的比例列入可报基数；在本县以外本市以内居住和工作一年以上者，本人提出须到县外就医的，可到户口所在地镇（乡）合管办办理就医转移手续。否则，补偿比例下浮10个百分点。
　　合作医疗不予补偿范围：城镇职工基本医疗保险不予报销的范围与项目；非公立机构就医的费用（包括已列入医保范围的机构），外省市就医发生的费用（急诊除外），脏器移植发生的费用，各种非疾病因素（车祸、酗酒、服毒、打架、工伤、职业病、自残等）造成的费用均不属报销范围。
　　四、建立大病减贫医疗费用补助基金和新型农村合作医疗风险基金
　　加强新型农村合作医疗大病和资金运作的风险管理。按照《财政部、卫生部关于印发<新型农村合作医疗基金财务制度>的通知》（财社〔2008〕8号）的要求，从当年统筹基金总额（含历年结余部分）中提取5%作为大病减贫医疗费用补助资金，提取10％作为新型农村合作医疗风险基金，其余作为门急诊与住院统筹基金支出。统筹基金累计结余（含风险基金）一般不超过当年筹集基金总额的25％。
大病减贫医疗费用补助基金主要用于参加新型农村合作医疗的低保户和低收入家庭人员，在获得住院或门诊大病补偿、社会医疗救助后，其一次性自负医疗费用超出1万元以上部分的，再按可报销部分50%予以补助，补助最高标准为50000元。
　　新型农村合作医疗风险基金主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。
　　五、试点并逐步推行定点医疗机构就诊补偿实时报销制度
　　为方便农民看病报销，在2008年本县合作医疗实时结报信息系统建设试点、逐步推进的基础上，从2009年起，在本县卫生系统内推行合作医疗定点医疗机构门诊和住院补偿费用当场报销制度，合作医疗经办机构对定点医疗机构垫付费用予以定期结算。
　　六、继续开展参合农民健康体检工作
　　为鼓励农民群众积极参加农村合作医疗，关心农民的身体健康，提高农民的生活质量和幸福指数，对计划在2008-2009年内享受一次基本健康体检的农民，2009年继续对余下部分农民做好健康体检工作。
　　七、 加大职能部门和社会团体对合作医疗的救助力度
　　民政部门及慈善基金会、残联等社会团体继续坚持对五保户、低保户、残疾人等参加合作医疗的对象给予补助，做到应保尽保。
　　八、加强对合作医疗服务和基金使用的监督管理和考核
　　全县农村合作医疗资金由县合作医疗基金管理办公室统一管理、统一使用、统一补偿，各乡镇政府和合管办要按照本实施意见配足人员，加强管理，规范操作，严格把关。县合管办要制订管理制度，规范操作流程，加强指导、监管和考核，确保基金收支平衡、安全运行。
　　九、长兴、横沙两乡合作医疗保障制度
　　长兴、横沙两乡的合作医疗工作模式保持原有特色，并根据本实施意见作适当调整，进一步提高保障水平。5000元以下（含5000元）门急诊、住院医药费用的补偿2009年暂不列入全县统筹，住院和门诊大病可报医药费年累积在5000元以上的进入全县统筹，补偿原则按本实施意见的相关规定执行。
　　十、附则
　　本意见自2009年1月1日起实施，意见中未涉及的内容按照崇府办发[2005]104号、[2007]5号、[2007]55号文件执行。

　　　　　　崇明县卫生局     
二〇〇八年十二月八日