批转卫生局制定的崇明县农村合作医疗工作实施意见的通知

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发布时间:2005-12-21 00:00

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    SYHA00200610079

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  • 发布日期:

    2005-12-21

 
各乡、镇人民政府,县政府各委、办、局,县各直属单位:

  县人民政府同意县卫生局制订的《崇明县农村合作医疗工作实施意见》,现转发给你们,请认真按照执行。
 
 
 
                           二○○五年十二月二十一日
 
 
 
 
崇明县农村合作医疗工作实施意见
 
  为进一步加强本县农村合作医疗管理,提高合作医疗保障水平,满足农民的基本医疗需求,根据市政府《关于提高本市农村合作医疗保障水平的意见》和市医保局、市卫生局、市财政局、市农委《关于本市小城镇医疗保险参保人员参加农村合作医疗有关问题的实施意见》(沪医保[2005]114号)、《崇明县农村合作医疗保障制度暂行办法》(崇府发[2003]83号)文件精神,对本县农村合作医疗提出以下实施意见:

  一、保障范围与操作规程

  (一)合作医疗保障对象:凡本县范围内未参加“城镇职工基本医疗保险”、“小城镇医疗保险”的具有本县常住农业户口的农村居民(包括儿童、中小学生、新生儿);根据沪医保[2005]114号文件规定,对具有本市户籍的镇保人员,居住地所在乡镇设有合作医疗经办机构的,其家庭已参加所在乡镇合作医疗的,可随家庭人员一并参加所在乡镇的合作医疗,但只能享受普通门急诊医药费补偿(若农民当年参加镇保,即从转出合作医疗之日起按镇保人员有关规定执行)。

  (二)操作规程

  1、登记手续:参加合作医疗的农民,在每年规定的期限内缴纳规定的个人合作医疗经费,乡镇合管办按要求予以审核确认,出具收款凭证、发放门急诊就医记录册(卡),并为其建立个人医疗帐户。

  2、就诊程序:参加合作医疗的农民就诊时,须携带个人门急诊就医记录册(卡),医疗机构应参照医保结算程序出具统一的医药费专用收据联。在本县范围内凭门急诊就医记录册(卡)可任意选择就医。因疾病原因确需至县外三级医疗机构就医的,须经本县二级医疗机构出具转诊证明,否则发生费用不予补偿。

  3、报销手续办理:参加合作医疗的农民医药费报销时,须携带当年医药费专用收据联(包括住院、门诊)、病历卡、二级医疗机构转院证明单、医药费用明细清单、出院小结的原件和复印件、个人门急诊就医记录册(卡),到所在乡镇合管办办理报销手续(具体结报程序由县、乡镇合管办另行制定)。

  二、合作医疗基金来源与渠道

  (一)政府扶持

  继续巩固和完善现行合作医疗制度,加大政府扶持力度,按照市政府到2007年合作医疗人均筹资水平不低于2004年全市人均筹资水平(即218元),2006年起政府扶持合作医疗的资金与个人缴纳资金全市平均不低于1:1的要求,2006年度本县县、乡镇政府扶持资金各为40元,并建立逐年递增的长效筹资机制,不断提高政府扶持力度,逐步提高合作医疗保障水平。

  同时,根据市政府(沪府[2005]46号)《关于深化本市农村税费改革试点工作若干意见》,对转让承包土地经营权的65周岁以上老年农民,由县财政按人均100元的标准纳入县合作医疗大病风险基金专项帐户,用于对离土老年农民的大病救助。

  (二)个人缴费

  根据市政府文件要求,结合崇明实际,本县2006年合作医疗个人筹资标准为80元,今后逐年提高合作医疗个人筹资水平。

  镇保人员参加合作医疗的个人缴费标准原则上为其所在乡镇合作医疗人均总筹资水平(包括个人缴费以及各级政府、村、集体、企业按人头补贴部分)的50%左右。镇保人员参加合作医疗的个人缴费部分纳入所在乡镇合作医疗资金统筹使用,自求平衡。已缴纳镇保门急诊补充医疗保险费的镇保人员,其镇保门急诊补充保险个人帐户结余资金可用于缴纳参加合作医疗的个人缴费部分,门急诊补充保险个人帐户结余资金不足的,剩余部分由个人补足。2006年镇保人员缴费标准为70元,以后逐年提高个人筹资水平。

  镇保人员中的征地人员由县合作医疗经办机构为其办理参加合作医疗的相关手续;合作医疗个人缴费部分由县医保事务中心从其镇保门急诊补充保险个人帐户中划扣后,拨付给合作医疗经办机构。

  (三)集体经济筹资

  根据“民办公助”的原则,企业、村集体应继续执行市政府转发《关于改革和完善本市农村合作医疗制度的意见》(沪府[1997]13号)的规定,即企业按本企业职工年计税工资标准的4%缴纳企业统筹金;村集体经济中缴纳补贴资金暂定每人4元。

  (四)其他部门支持

  根据上海市人民政府沪府[2002]94号文和沪残联(2004)30号、崇残[2004]4号等文件的规定,民政、慈善基金会、残联等社会团体对五保户、低保户、残疾人等参加合作医疗的补助,继续按实际参加人数将补助经费划转各乡镇合作医疗管理办公室。

  三、合作医疗基金使用与补偿原则

  (一)基金使用

  合作医疗基金分为:县大病风险型基金、乡镇福利型基金、个人帐户基金。

  市政府合作医疗补贴资金中的25%部分、县政府扶持资金40元以及个人缴费部分中的10元组成县大病风险型基金,用于5000元以上住院医药费的补偿。

  市政府合作医疗补贴资金中的75%部分、乡镇政府扶持资金40元、个人缴费部分中的30元以及企业、村集体补贴资金等组成乡镇福利型基金,用于5000元以下(含5000元)门急诊和住院医药费用的补偿。

  个人缴费部分中的40元,存入个人医疗基金帐户,作为个人帐户基金,用于个人门急诊和住院医药费结算(可历年累积使用)。

  (二)补偿比例

  1、门诊和住院可报医药费年累积在5000元以下(含5000元)的,由乡镇福利型基金作补偿,补偿范围和补偿比例为:

  (1)门诊:个人门急诊医药费结报时,按补偿比例先充减个人医疗帐户基金,充减完个人帐户基金后,个人就医须自行支付,支付至60元以上部分再进入门急诊医药费的统筹补偿。补偿比例为:村卫生室50%,镇卫生院40%,县、市级医疗机构30%;村卫生室门诊费用每次限方20元、乡镇级以上医疗机构门急诊费用每次限方80元;全年门急诊补偿封顶额为400元。

  (2)住院:卫生院补偿比例为40%,县级、市级医疗机构补偿比例为30%,结帐时个人医疗帐户基金同样先作充减。

  镇保人员按沪医保[2005]114号文件规定,享受所在乡镇合作医疗规定的普通门急诊医疗待遇,发生的住院、门诊大病医疗费用按镇保有关规定支付,合作医疗不予支付。

  2、可报医药费年累积在5000元以上的,由县大病风险型基金中作补偿。补偿比例为:5001 - 10000元,补偿55%;10001-15000元,补偿65%;15001元以上,补偿75%;补偿封顶额为35000元。

  3、尿毒症、肿瘤病人发病当年的门诊血透、腹透、放疗、化疗费用(包括肾移植后抗排异用药),按普通住院病人结报比例给予补偿,封顶额为35000元;第二年起结算比例不变,补偿封顶额为20000元。此类病人中若同年发生其他疾病的住院医药费用可按住院病人结报比例给予补偿,但年内诸病种费用补偿累计封顶额为35000元。

  (三)补偿和不予补偿范围

  合作医疗补偿范围:基本参照城镇职工医疗保险范围执行(除输血费、血制品、脏器移植外),其中:每次住院各项检查费合计1000元以内;安装心脏起博器等植入性手术材料费以及射频消融术等高额特殊治疗材料费,按50%的比例列入可报基数。

  合作医疗不予补偿范围:城镇职工医疗保险不予报销的范围与项目;非公立医院机构就医的费用;每次住院期间各项检查费合计超过1000元的费用;外省市就医发生的费用(急诊除外);输血费、血制品、脏器移植发生的费用;各种非疾病因素(车祸、酗酒、服毒、打架、工伤、自残等)造成的费用均不属报销范围。

  四、切实加强合作医疗的管理和监督

  (一)加强合作医疗管理机构建设

  严格按市政府转发的《关于巩固和完善本市郊区合作医疗的补充意见》(沪府[2002]94号)和县政府批转的《崇明县农村合作医疗保障制度暂行办法》(崇府发[2003]83号)的相关规定,继续加强本县农村合作医疗管理机构建设。根据目前合作医疗工作实际需要,适当增加县合作医疗管理机构人员编制,所需经费列入县财政全额拨款。乡镇级合作医疗管理办公室管理人员数量、经费保障等仍按《崇明县人民政府办公室转发县卫生局关于巩固和完善本县农村合作医疗制度的补充意见的通知》(崇府办发[2003]2号)要求执行,原则上乡镇合作医疗管理机构配管理人员2名,地域范围较大、人口较多的乡镇可适当增配1—2名人员,人员及办公经费由乡镇财政按项目管理核定,并专项拨付。管理工作经费按合作医疗基金总量的大小分别核定比例后由同级财政单列核拨,原则上乡镇管理工作经费控制在乡镇合作医疗基金的2%左右。

  (二)加强合作医疗资金管理

  各乡镇要严格执行“以收定支、自求平衡”和“公开、公平、公正”的原则。合作医疗资金要在合作医疗管理委员会认定的国有商业银行设立专用帐户,资金封闭运行,确保资金安全。建立和健全合作医疗财务管理、会计核算管理制度。合作医疗基金要专款专用,合理使用,全部用于农民的医疗保障,不得挤占挪用和拆借。

  (三)强化监督机制

  县合作医疗管理委员会会同县财政、审计等部门,监督、检查合作医疗基金的运行和使用情况。合作医疗基金管理办公室定期向合作医疗管理委员会汇报工作,主动接受监督,定期公布合作医疗资金的使用情况,保证参加合作医疗农民的知情和监督权利。县审计部门定期对合作医疗资金收支情况进行审计。

  长兴、横沙两乡的合作医疗工作原则上按2005年既定方案实施。

  本实施意见由县卫生局负责解释。

  本意见从2006年1月1日起施行,本县以前作出的有关规定与本意见不一致的,以本意见为准。
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