上海市崇明区人民政府：

2025年5月5日6时10分左右，在崇明区大东路1号的上海华润大东船务工程有限公司内，江苏欣旺船舶修理有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡、1人受伤。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），我局牵头组成事故调查组，开展了该起事故的调查工作，形成了《崇明建设江苏欣旺船舶修理有限公司“5·5”一般高处坠落死亡事故调查报告》。现将事故调查报告呈上，请予批复。

附件：崇明建设江苏欣旺船舶修理有限公司“5·5”一般高处坠落死亡事故调查报告

上海市崇明区应急管理局

2025年7月11日

附件

崇明建设江苏欣旺船舶修理有限公司“5·5”一般高处坠落死亡事故调查报告

2025年5月5日6时10分左右，在崇明区大东路1号的上海华润大东船务工程有限公司内，江苏欣旺船舶修理有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡、1人受伤（以下简称“5·5”事故）。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）,成立由上海市崇明区应急管理局（以下简称区应急局）牵头，上海市崇明区总工会、上海市公安局崇明分局、上海市崇明区建设镇人民政府等单位组成的“5·5”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请中共上海市崇明区纪律检查委员会（上海市崇明区监察委员会）监督、上海市崇明区人民检察院参与，开展事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过调查询问、现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明事故原因，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员、责任单位的处理建议以及事故整改和防范措施建议。

经事故调查组认定，“5·5”事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故相关情况

（一）涉事单位情况

1.上海华润大东船务工程有限公司（以下简称华润大东公司）；法定代表人：余惠良；住所：上海市崇明区大东路1号；经营范围：修、造船、船舶拆解及拆解物资深加工等。

2.江苏欣旺船舶修理有限公司（以下简称江苏欣旺公司）；法定代表人：夏伟；住所：宝应县柳堡镇工业集中区创业路10-2号；经营范围：船舶修理等。

3.徐州羚肯船舶工程有限公司（以下简称徐州羚肯公司）；法定代表人：高慧金；住所：江苏省徐州市睢宁县姚集镇工业园区2号楼3层3016室；营业范围：船舶修理等。

（二）合同签署情况

1.2025年4月22日，华润大东公司与江苏欣旺公司签订登高作业车等维护修理工程承包合同及安全生产管理协议，由江苏欣旺公司承包华润大东公司内的登高作业车等维护修理工作，包括登高作业车的日常点检和一、二级保养。

2.2025年3月25日，华润大东公司与徐州羚肯公司签订工程承包合同及安全生产管理协议，由徐州羚肯公司承包船舶修理中的涂装工程事项。

3.2025年4月1日，徐州羚肯公司分别与刘X（死者）、张X（伤者）签订劳动合同，两人从事涂装作业，合同期限：2025年4月1日至2026年3月31日。

（三）59号登高作业车维保情况

59号登高作业车系华润大东公司所有，日常用于登高除锈作业，该登高作业车的维保包括：大修（每三年一次），一、二级保养（每季度一次），日常点检（每日一次）。最近一次大修时间为2023年9月4日至2023年9月21日，由华润大东公司负责；最近一次一、二级保养时间为2025年1月29日，由江苏欣旺公司负责；日常点检由江苏欣旺公司负责，事故发生当天，江苏欣旺公司未及时安排人员进行点检。上述大修，一、二级保养，日常点检均未发现59号登高作业车起伏油缸底座焊缝存在隐患。

二、事故经过

2025年5月5日5时50分左右，刘X、张X根据现场带班陈金根的工作安排，前往华东坞内驾驶59号登高作业车（以下简称登高车）开展船体除锈作业。两人到达现场后进入登高车工作斗，并将安全带系于工作斗栏杆部位，由张X负责操作登高车将工作斗抬升至指定作业位置（高度约10米），刘X负责操作高压水枪实施除锈作业。6时10分左右，当工作斗抬升至约9米高度时，张X发现工作斗无法继续抬升，并听到车身部位传出异响。随即工作斗连同大臂突然坠落，在坠落过程中刘X被甩至工作斗底部，最终被压在工作斗下方，张X则在坠落后卧躺于工作斗内。

三、应急救援处置情况

附近的陈金根等人听到声响后，立即赶至事故现场并拨打120，救出被工作斗压住的刘X，并将张X抬出工作斗，120到场后将两人送至上海健康医学院附属崇明医院救治。8时37分，刘X经抢救无效死亡，死亡原因为跌落引发的创伤性休克；经诊断张X创伤性主动脉损伤、多处损伤、肋骨骨折、肺挫伤、腹盆腔积液，因伤情较重当日转至上海长海医院救治，于5月17日出院。事故单位在法定时限内上报了事故信息，相关部门到场及时，事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。

四、伤亡情况和经济损失

（一）伤亡情况

本起事故造成1人死亡、1人受伤。

死者：刘X；性别：男；籍贯：河南；出生年月：1982年2月26日；住址：河南省方城县卷桥乡XX村XXXXXX号；身份证号：412922198202XXXXXX。

伤者：张X；性别：男；籍贯：河南；出生年月：1993年3月25日；住址：河南省方城县杨集乡XX村XXXX号；身份证号：411322199303XXXXXX。

（二）经济损失

本起事故造成直接经济损失约人民币243万元，其中死者赔偿金230万元，伤者医疗费约13万元。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

登高车起伏油缸支座与回转台连接焊缝撕裂，导致登高车大臂失去支撑连同工作斗内的作业人员坠落至坞底。

（二）间接原因分析

1.登高车安全管理存在缺陷。日常点检和一、二级保养工作存在盲区死角，未能排查起伏油缸底座焊缝开裂的风险隐患。

2.登高车大修方案科学性、严谨性不足。实施渗透探伤时未标明具体探伤部位，失去了发现起伏油缸底座焊缝存在缺陷的机会。

六、责任认定及处理建议

1.江苏欣旺公司未落实安全生产主体责任。登高车作业前未严格落实并有效执行日常点检制度，事故当天未开展点检工作；日常点检和一、二级保养工作存在盲区死角，未能及时排查并消除设备存在的安全隐患。对事故发生负有责任。

建议区应急局依法对江苏欣旺公司给予行政处罚。

2.华润大东公司涂装车间安全生产管理责任落实不到位，对承包单位统一协调管理不力。涂装车间主任高健安全生产履职不力，未有效督促、检查登高车的维修保养工作，未能消除登高车运行过程中存在的生产安全事故隐患。对事故发生负有责任。

建议区应急局依法对高健给予行政处罚。

3.陈波，华润大东公司涂装车间工段长。制定的登高车大修方案科学性、严谨性不足，未能排查并消除登高车存在的安全隐患。对事故发生负有责任。

4.李家群，华润大东公司涂装车间顾问。未能严格审核登高车大修方案，未能排查并消除登高车存在的安全隐患。对事故发生负有责任。

建议华润大东公司对陈波、李家群等人按照企业规定给予处理，处理结果报区应急局。

5.谢士鹏，江苏欣旺公司维修工。登高车作业前未开展日常点检工作，未能排查并消除登高车存在的安全隐患。对事故发生负有责任。

6.王德兵，江苏欣旺公司维修工。未有效开展登高车的一、二级保养工作，未能排查并消除登高车存在的安全隐患。对事故发生负有责任。

7.袁礼祥，江苏欣旺公司车间总带班。未有效督促作业人员落实登高车日常点检和一、二级保养工作，未能排查并消除登高车存在的安全隐患。对事故发生负有责任。

建议江苏欣旺公司对谢士鹏、王德兵、袁礼祥等人按照企业规定给予处理，处理结果报区应急局。

七、事故防范措施建议

针对“5·5”事故暴露出的问题，相关单位思想上要高度重视，深刻吸取事故教训，加强风险防控，抓好源头治理和事故预防，坚决杜绝类似事故发生。

（一）剖析事故原因，深刻反思安全

相关单位需深刻反思安全生产工作，认真剖析事故的原因，切实树立起安全生产主体责任，严格遵守安全生产有关法律、法规，全面落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，强化作业现场安全生产的统一协调和管理，认真开展安全风险辨识和事故隐患排查治理，夯实安全生产各项基础工作，及时有效化解事故风险隐患。

（二）强化隐患排查，完善规章制度

针对事故中暴露出来的登高车焊缝质量问题，相关单位要即刻组织一次对登高车底座钢结构焊缝、伸缩大臂焊缝等易疲劳、易磨损部位的全面检查，严禁带隐患设备投入生产使用。同时在排摸检修的基础上，系统修订检维修制度及探伤方案，优化检查流程与技术标准，切实提高检维修制度的针对性和可操作性。

（三）强化监管力度，提升安全水平

行业主管部门和属地政府、园区要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则严格落实行业监管、属地监管职责，督促企业有效落实企业安全生产主体责任，严格履行相应的安全生产管理职责，加强安全生产管理。

崇明建设江苏欣旺船舶修理有限公司

“5·5”一般高处坠落死亡事故调查组

2025年7月10日