上海市崇明区人民政府：

2025年3月26日14时许，在崇明区长兴镇江南大道xxx号的xx造船（集团）有限责任公司制造一部部件车间屋顶，徐州伟廷船舶工程有限公司作业人员在施工作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），我局牵头组成事故调查组，开展了该起事故的调查工作，形成了《崇明长兴徐州伟廷船舶工程有限公司“3·26”一般高处坠落事故调查报告》。现将事故调查报告呈上，请予批复。

附件：崇明长兴徐州伟廷船舶工程有限公司“3·26”一般高处坠落事故调查报告

上海市崇明区应急管理局

2025年5月23日

附件

崇明长兴徐州伟廷船舶工程有限公司“3·26”一般高处坠落事故调查报告

2025年3月26日14时许，在崇明区长兴镇江南大道xxx号的xx造船（集团）有限责任公司制造一部部件车间屋顶，徐州伟廷船舶工程有限公司作业人员在施工作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡（以下简称“3·26”事故）。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）,成立由上海市崇明区应急管理局（以下简称区应急局）牵头，上海市崇明区总工会、上海市公安局崇明分局、上海市崇明区长兴镇人民政府等单位组成的“3·26”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请中共上海市崇明区纪律检查委员会（上海市崇明区监察委员会）监督，开展事故调查工作。

经调查认定，崇明长兴徐州伟廷船舶工程有限公司“3·26”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故相关情况

（一）分布式光伏发电项目情况

分布式光伏发电项目（以下简称光伏项目）位于崇明区长兴镇江南大道xxx号的xx造船（集团）有限责任公司内，拟对公司内59.94万平方米的厂房屋面进行光伏改造，装机容量不低于34.8MW。项目于2025年3月11日开工，工期为160天，事故发生时处于厂房屋面临边防护措施搭设阶段。

（二）涉事单位情况

1.xx造船（集团）有限责任公司（以下简称xx造船公司）；法定代表人：林x；住所：上海市崇明区长兴江南大道xxx号。

2.建设单位：xx风光（上海）新能源有限公司（以下简称xx风光公司）；法定代表人：王xx；住所：上海市杨浦区周家嘴路xxxx号xxx室-xx。

3.总包单位：xx集团第九设计研究院工程有限公司（以下简称xx九院）；法定代表人：高x；住所：武宁路xxx号。

4.监理单位：xxx建设咨询有限公司（以下简称xxx咨询公司）；法定代表人：亓xx；住所：南京市江北新区泰山街道xx路x号。

5.分包单位：徐州伟廷船舶工程有限公司（以下简称徐州伟廷公司）；法定代表人：金春兰；住所：徐州市睢宁县沙集镇智慧电商产业园1栋3楼104号。

（三）合同签署情况

1.2025年，xx造船公司与xx风光公司签订光伏项目能源管理合同及相关管理协议，由xx造船公司提供项目实施用地，xx风光公司建设光伏发电项目。

2.2025年3月24日，xx风光公司与xxx咨询公司签订光伏项目工程监理合同及相关管理协议，由xxx咨询公司对该项目进行监理。

3.2025年3月25日，XX风光公司与XX九院签订光伏项目总承包工程合同及相关管理协议，由XX九院对该项目进行总承包管理。

4.2025年3月5日，XX九院与徐州伟廷公司签订光伏项目零星承揽合同及相关管理协议，由徐州伟廷公司负责光伏项目的厂房屋面临边防护搭设（包括脚手架、生命绳等）等工作。

5.死者刘X与徐州伟廷公司签订劳动合同，从事登高架设作业，持有特种作业操作证，合同期限：2025年3月1日至2026年2月28日。

二、事故经过

2025年3月26日，伟廷公司架子工王官宝、陈冬冬、刘X（死者）根据带班曾辉的安排，到XX造船公司制造一部部件车间屋顶搭设临边防护栏杆。13时50分左右，刘X等三人将车间屋顶的钢管从北侧堆放处搬运至西侧屋顶，王官宝和陈冬冬两人分别扛着单根钢管由北向南并列走在西侧屋顶面板上，刘X背着三人的工具包走在王官宝、陈冬冬两人东南侧屋顶面板上。13时57分左右，刘X踩在阳光板上导致阳光板破裂，刘X随即摔落至下方车间内的部件平台处。

三、应急救援处置情况

事故发生后，现场作业人员封锁事故现场，并立即拨打120，120到场后将刘X送至上海市第七人民医院救治，经抢救无效死亡，死亡原因为高空坠落伤引发的创伤性休克。事故单位在法定时限内上报了事故信息，相关部门到场及时，事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。

四、伤亡情况和经济损失

（一）伤亡情况

本起事故造成1人死亡。死者：刘X；性别：男；籍贯：四川；出生年月：1989年6月27日；住址：四川省绵阳市安州区桑枣镇XX村X组XXXX号；身份证号：510724198906XXXXXX。

（二）经济损失

本起事故造成直接经济损失约人民币170万元。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

作业人员在高处作业时未采取必要的防坠措施行走在阳光板上，阳光板破裂后人员从高处坠落。

（二）间接原因分析

1.对作业人员的安全教育培训流于形式，未能确保其严格执行本单位的安全生产规章制度。

2.管理人员安全生产履职不力，未对作业现场进行有效的安全监督管理。

3.未有效开展作业现场的隐患排查治理工作，未能排查消除高处作业存在的风险隐患。

五、责任认定及处理建议

（一）责任单位的认定及处理

徐州伟廷公司未落实安全生产主体责任。对作业人员的安全教育培训流于形式，未能确保其严格执行本单位的安全生产规章制度；未有效开展作业现场的隐患排查治理工作，未能排查消除高处作业存在的风险隐患。对事故发生负有责任。

建议区应急局依法对徐州伟廷公司给予行政处罚。

（二）责任人员的认定及处理

1.刘X，徐州伟廷公司光伏项目架子工。安全意识淡薄，未按施工方案进行高处作业，冒险行走在阳光板上。对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不追究责任。

2.曾辉，徐州伟廷公司光伏项目带班。对作业人员的安全交底流于形式，未按施工方案安排班组成员作业，作业过程安全监护履职不力。对事故发生负有责任。

3.蒋登杰，徐州伟廷公司光伏项目负责人。未对作业人员进行安全技术交底，对作业现场管理人员履职不力情况失管。对事故发生负有责任。

建议徐州伟廷公司对曾辉、蒋登杰等人按照企业规定给予处理，处理结果报区应急局。

4.沈嘉骅，XX九院光伏项目负责人。安全生产履职不力。对分包单位安全生产工作统一协调管理不力。对事故发生负有责任。

建议XX九院对沈嘉骅等人按照企业规定给予处理，处理结果报区应急局。

5.仲小龙，XXX咨询公司光伏项目总监理工程师。安全生产履职不力。对高处作业风险辨识和作业区隐患排查指导不足、检查不足。对事故发生负有责任。

建议XXX咨询公司对仲小龙等人按照企业规定给予处理，处理结果报区应急局。

6.朱明达，XX风光公司光伏项目负责人。安全生产履职不力。对各参建单位安全生产工作统一协调管理不力。对事故发生负有责任。

建议XX风光公司对朱明达等人按照企业规定给予处理，处理结果报区应急局。

六、事故防范措施建议

针对“3·26”事故暴露出的问题，相关单位思想上要高度重视，深刻吸取事故教训，加强风险防控，抓好源头治理和事故预防，坚决杜绝类似事故发生。

（一）吸取事故教训，落实责任主体

相关单位要增强安全生产工作的紧迫感和责任感，全员树立“隐患即事故”的危机意识，立即开展各类高处作业项目的安全警示教育，确保管理层到一线作业人员全覆盖；针对事故所暴露出来的现场监管不力、隐患排查不到位等情况，要督促本单位及各项目管理单位明确各级、各类人员安全生产工作职责，杜绝“职责不清、监管缺位”问题。

（二）加强人员培训，强化现场管控

相关单位要进一步强化作业人员安全防护技能、安全防护意识的教育培训，对高处作业开展有针对性的安全技术交底，详细告知作业场所、工作岗位存在的危险因素，以及事故防范、应急处置措施。要安排专业人员对接、负责作业现场安全管理工作，严格按照施工方案作业，设置必要的安全防护措施、警戒区域，加强现场安全巡查检查，及时发现和制止违章现象。

（三）强化隐患排查，提升安全水平

相关单位要持续开展作业安全风险辨识管控和事故隐患排查治理，特别是针对老旧厂房改造施工，要进一步强化全过程安全监管，对拆除、用电、动火、吊装等高风险作业环节，对临边、高空等高风险施工场所，要进一步梳理修订现有的施工设计方案、隐患排查治理制度，确保风险辨识和隐患排查工作落到实处。

崇明长兴徐州伟廷船舶工程有限公司

“3·26”一般高处坠落事故调查组

2025年5月23日