上海市崇明区人民政府：

2019年12月12日15时许，在位于崇明区长兴镇新开港的上海中远海运重工有限公司2#码头上发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

   受崇明区人民政府委托，我局组成事故调查组，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），开展了该起事故的调查工作，形成了上海方放实业有限公司“12·12”车辆伤害死亡事故调查报告》。现将事故调查报告呈上，请予批复。

   附件：上海方放实业有限公司“12·12”车辆伤害死亡事故调查报告

                    上海市崇明区应急管理局

                           2020年2月10日

附件

上海方放实业有限公司“12·12”车辆伤害死亡事故调查报告

2019年12月12日15时许，在位于崇明区长兴镇新开港的上海中远海运重工有限公司2#码头上发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《上海市〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等法律法规的规定，受上海市崇明区人民政府委托，由上海市崇明区应急管理局牵头，会同区市场监管局、区总工会、上海市公安局港航公安局、长兴镇人民政府组成上海方放实业有限公司“12·12”车辆伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请区监察委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故相关单位和承发包情况

（一）事故相关单位基本情况

1.上海方放实业有限公司（以下简称方放公司），住所：上海市崇明区长兴镇潘园公路1800号3号楼19773室（上海泰和经济发展区）；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：朱佩恩；经营范围：水晶盒、玻璃制品、机电设备、木制品、皮革、文具、日用百货服装的销售，脚手架搭设，建筑工程设备租赁，保洁服务，园林绿化，建筑装潢设计，计算机技术领域内的技术服务、技术咨询、技术开发、技术转让，钢结构的安装及销售等；持有上海市住房和城乡建设管理委员会核发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分级，有效期至2021年5月18日。

2.上海三林涂装有限公司（以下简称三林公司），住所：浦东新区三林镇三林路168号；法定代表人：王建荣；类型：有限责任公司（国内合资）；经营范围：涂装防腐，清仓，码头装卸，冷作，电焊，架子搭设，建筑装修装饰建设工程专业施工，自有设备租赁（除金融租赁）。

3.上海中远海运重工有限公司（以下简称中远海运公司），住所：上海市崇明区长兴岛；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：李懿文；经营范围：船舶修理、制造、改装、设计和销售，特种船舶、高性能船舶的修理、制造、改装、设计和销售，海洋平台的修理制造、改装、设计和销售，海洋工程装备的修理、制造、改装、设计和销售，从事货物及技术的进出口业务等。

（二)承发包关系

1.方放公司与中远海运公司于2019年1月签订了船舶脚手架搭拆工程《修船工程总包合同》及安全生产管理协议。

2.三林公司与中远海运公司于2019年1月签订了船舶涂装工程《修船工程总包合同》及安全生产管理协议。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年12月12日下午13时许，方放公司施工负责人胡俊张安排刘豹驾驶“方放1#”叉车，配送1#码头的脚手架材料，何油之负责引路。在完成上述作业后，何油之布置其去将2#码头材料送回脚手架场地。刘豹在完成第一趟铲运后，回到3#码头准备第二次铲运，但因装载车辆未到，何油之安排其先将2#码头一个扣件斗铲回脚手架堆放场地。刘豹从3#码头出发，驶往2#码头铲运扣件斗，在15时11分左右，途径2#码头通道，由东向西空车正向行驶过程中，不慎碾压到从蹲坐状态下突然起身后径直由北向偏西南方向盲目穿越通道的三林公司员工陈淑刚，导致其受伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即组织施救并向公司报告事故情况。随后，陈淑刚被送往崇明区长兴镇社区卫生服务中心进行救治，因伤势过重，经抢救无效陈淑刚于17时左右宣告死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成1人死亡，死者：陈淑刚，三林公司看砂工，53岁，山东省莒南县人，身份证号：37282419********38。

（二）事故直接经济损失

本起事故造成直接经济损失约人民币120万元。

四、现场勘查情况

（一）该起事故发生在位于崇明区长兴镇新开港的中远海运公司2#码头上。

（二）该码头位于4#引桥西侧，码头前沿砂缸中间通道约5米，现场有一辆叉车，内部编号为：“方放1”，厂内车辆牌号为：“沪A-62453”，设备类别为：机动工业车辆，额定起重量为6吨，最大运行速度为22km/h，前轮为双轮，后轮为单轮，叉车长约5.1米，宽约2米。

（三）叉车从2#码头前沿由东向西空载行驶，从码头南端岸线处编号为“三林S-15”的砂缸东端行驶至第五个砂缸西端距离约为10米，行驶时间根据监控显示为15时13分07秒至15时13分11秒（监控时间比实际时间快约2分钟），约为4至4.5秒。

（四）死者在2#码头前沿通道北侧东端编号为“三林82”的砂箱处从蹲坐状态起身后径直由北向南行走了4步后（约1.8米）被由东向西行驶的“方放1”号叉车右前侧撞击倒地后又被右前轮碾压，叉车右前轮有血迹。

（五）2#码头前沿通道上有一大滩血迹，血泊中有一副被碾碎的防护眼镜。

（六）码头前沿及4#引桥入口处有“限速5公里”的警示标志。

（七）由崇明区长兴镇社区卫生服务中心开具的编号为2018No.0101586的居民死亡医学证明书上载明直接死亡原因为：交通事故致死。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

方放公司叉车司机刘豹驾驶叉车空载正向行驶过程中，注意到前方视线内有其他作业人员（陈淑刚等3人）后，在叉车门架阻挡其视线的情况下未充分有效观察并确认陈淑刚是否会进入叉车行进路线，且违反公司码头区域5公里/小时的限速规定，也未采取制动措施从而撞击盲目移动的陈淑刚致其死亡，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）方放公司安全管理不力，现场安全巡查不到位，未及时发现并制止作业人员的违章行为；公司内部开展安全生产教育和培训不到位，导致相关作业人员安全生产意识薄弱。

（2）中远海运公司对分包商的安全生产工作、现场存在的交叉作业统一协调管理不力，未有效督促从业人员严格执行公司相关安全管理规定和操作规程。

（3）三林公司员工陈淑刚，在没有看清周围环境的情况下，从蹲坐状态下突然起身后径直盲目穿越通道是事故发生的间接原因。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议

1.陈淑刚，三林公司看砂工，安全意识较淡薄，自我保护意识不强，对事故发生负有一定责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

2.王建荣，三林公司董事长、法定代表人，作为公司主要负责人，对事故发生负有领导责任。

责成三林公司按照本单位有关规定对王建荣进行处理，并将结果报区应急局备案。

3.刘豹，方放公司叉车司机，驾驶叉车行驶过程中未充分有效观察车辆周边盲区死角内的情况，对事故发生负有主要责任。

4.俞正茂，方放公司区域经理，作为公司常驻中远海运公司的负责人，对事故发生负有管理责任。

5.胡天放，方放公司总经理，作为主要负责人，对事故发生负有领导责任。

建议区市场监管局吊销刘豹特种设备作业人员证书。责成方放公司按照本单位有关规定对以上人员进行处理，并将结果报区应急局备案。

6.崔春华，中远海运公司涂装工区部门经理，疏于作业现场安全管理，对分包商的安全生产工作、现场存在的交叉作业统一协调管理不力，对事故发生负有管理责任。

7.蔡毓华，中远海运公司安监部经理，未有效督促从业人员严格执行公司相关安全管理规定和操作规程，对事故发生负有管理责任。

8.潘宇，中远海运公司副总经理，分管生产和安全工作，对事故发生负有领导责任。

责成中远海运公司按照本单位有关规定对以上人员进行处理，并将结果报区应急局备案。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

方放公司安全管理不力，现场安全巡查不到位，未及时发现并制止作业人员的违章行为，公司内部开展安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有管理责任。建议区应急局依法对方放公司给予行政处罚。

七、事故防范措施建议

（一）方放公司要切实加强安全生产管理、规范用工管理，强化对作业现场的监督管理；公司主要负责人要加强学习培训，全面掌握其应履行的安全管理职责的相关内容，要对公司所有员工进行必要的安全教育培训，切实提高员工的安全意识，尤其要提高特种设备操作人员的安全意识和风险辨识能力，杜绝盲目施工、冒险操作等行为；要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的事故隐患。

（二）三林公司要加强对员工的安全意识、自我保护意识的培训教育力度，加强现场管控，严格落实“四不伤害”相关措施。

（三）中远海运公司要加强对分包商的安全管理，对现场存在的交叉作业情况作为发包单位应当进行统一协调管理，督促相关单位切实履行安全生产主体责任；加大巡查力度，采取技术、管理措施及时发现作业现场存在的设备运行风险、事故隐患、违章作业行为，有效督促所有从业人员严格执行公司相关安全管理规定和操作规程。

（四）各单位要向全体员工通报该起事故的经过、原因，对全体员工进行全方位的安全意识、安全生产知识和技能的教育和培训，要针对叉车等特种设备在使用过程中存在的危险因素加大培训的力度，提高防范事故的能力；要严格落实事故“四不放过”要求，严肃处理相关责任人；要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在单位内部组织开展事故隐患排查治理工作。

（五）特种设备主管部门和所在乡镇人民政府要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则严格落实行业监管、属地监管职责，督促各生产经营单位有效落实企业特种设备安全主体责任，严格履行相应的安全生产管理职责，加强安全生产管理。

附：1.事故调查组名单

   2.人员伤亡情况

   3.直接经济损失明细

4.事故现场照片

                         上海方放实业有限公司“12·12”车辆伤害死亡事故调查组

2020年2月5日