2018年7月21日6时10分左右，在位于崇明区长兴镇凤滨路666号的上海振华重工（集团）股份有限公司长兴分公司（以下简称振华重工）3#码头门框拼装场地内，上海皑益实业有限公司（以下简称皑益公司）发生一起触电事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《上海市实施<安全生产事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等法律法规的要求，受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区安全生产监督管理局牵头，会同区总工会、长江航运公安局上海分局长兴派出所、长兴镇人民政府组成皑益公司“7·21”触电死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作,并邀请区监察委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位及项目基本情况

（一）事故单位基本情况

上海皑益实业有限公司，企业类型：一人有限责任公司（自然人独资）；住所：上海市崇明县长兴镇潘园公路1800号2号楼4151室（上海泰和经济发展区）；法定代表人：张效华；成立日期：2014年1月17日；经营范围：钢结构制作，机械设备（除特种设备）制造、安装、销售等。

（二）项目承发包关系

   2018年1月1日，皑益公司与振华重工签订了钢结构制作承包合同，并签订了安全生产相关的安全防火、环境、职业健康责任协议书。合同有效期至2018年12月31日。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2018年7月21日6时10分左右，皑益公司电焊工于某某等三人在振华重工3#码头门框拼装场地准备进行厄瓜多尔1#机右侧门框电焊和打磨工作。于某某在连接二氧焊机电源线至配电箱（编号642号）时，未将配电箱总闸关闭，只关闭了需连接电源线的最右侧塑壳断路器，且没有佩戴必要的绝缘防护用品，在作业中，于某某左手不慎碰触到配电箱中其余未关闭的塑壳断路器下端带电裸露铜接头，导致其触电倒在配电箱旁的护栏上。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场其他作业人员立即将配电箱总闸关闭，并拨打电话向皑益公司负责人报告事故情况，皑益公司和振华重工接报后，立即启动生产安全事故应急预案组织抢救，将于某某送往上海崇明长兴镇社区卫生服务中心进行救治，因伤势过重，经抢救无效，于某某于7时许死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成1人死亡，死者：于某某，男，44岁，河南省夏邑县人，皑益公司电焊工。

（二）事故直接经济损失

本起事故造成直接经济损失约人民币120万元。

四、现场勘查及专家检测情况

（一）现场勘查情况

1、该起事故发生在位于崇明区长兴镇凤滨路666号振华重工内，具体位置在3#码头门框拼装场地北侧；

2、现场正在进行厄瓜多尔1#机右侧门框电焊和打磨作业，发生事故的设备是一台配电箱（编号642），长度约为94厘米，宽度约为53厘米，高度约为100厘米。                              

3、配电箱正面是接线桩部分，电压为380伏，有铁质罩盖；左侧是三排低压插座，有铁质罩盖；右侧是总闸开关，有铁质罩盖；后侧张贴配电箱使用规范，下方有从6号变电所接入的电源线。

4、配电箱正面接线桩部分，从左到右依次有三个塑壳断路器，都处于关闭状态，分别对应三组接线桩。左侧塑壳断路器接线桩无电线连接，中间塑壳断路器接线桩上有三根电线连接，右侧塑壳断路器接线桩处分别有二根还未连接的电线，一根准备搭接的电线。  

5、配电箱右侧总闸开关事故发生后已经被拉下，处于断电状态。

6、配电箱北侧有一个翻倒的保护铁栏，呈正方形，长度、宽度约为185厘米，高度约为 90厘米。

7、配电箱正面地上有一顶安全帽，属于死者的，右侧地上有4颗螺丝与4个螺帽及一把尖嘴钳，螺丝与螺帽属于配电箱右侧接线桩固定配件。

8、配电箱东南方6米处，有一台二氧焊机。

9、6号变电所位于配电箱正东方约80米处，为配电箱提供380伏电。

10、由崇明区长兴镇社区卫生服务中心开具的编号为：No.4008500的《居民死亡医学证明书》上载明直接死亡原因为：电击伤。

（二）第三方勘查及检测鉴定情况

1、事故发生后，振华重工委托第三方电气专业人员对现场进行了勘查并对配电箱进行检测。    

现场勘查及检测情况：配电箱外观完整，操作指示牌完整，刀闸开关以及三个断路器正常，配电箱符合安全使用要求，未发现配电箱本体存在故障，并由相关检测报告证明。

2、事故发生后，长江航运公安局上海分局委托上海市公安局物证鉴定中心对于某某进行了尸表检查，并由鉴定中心出具了沪公物鉴（检）法字〔2018〕227号鉴定书。    

分析意见：死者右手拇指指间关节背侧见表皮剥脱，左手食指近节掌侧外缘见皮肤损伤，该损伤皮肤质硬，呈浅黄色，创缘及创底均呈皮革样化。左手环指远端指节外侧见皮肤损伤，左手背小指掌指关节处见皮肤损伤，右手背中指掌指关节处见皮肤损伤，该两处损伤创底均呈黑色。颅骨、胸肋骨、四肢长骨等均未触及骨折。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

皑益公司作业人员在电工特种作业操作证失效的情况下无证作业，并违反振华重工《配电箱、电缆线安全使用规定》的第二、第五条，在没有佩戴绝缘防护用品的情况下，采用带电作业的方式连接电源线至配电箱是事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）皑益公司日常安全管理不力，对特种作业操作证管理、登记、失效换证信息掌握失控，导致无证作业行为发生。

（2）皑益公司未按照任务卡申请时间，提前进场作业，导致现场监管缺失，监护缺位，对作业人员在作业过程中违反操作规程及未采取绝缘安全措施的情况失察。

（3）皑益公司对作业人员日常安全生产教育和培训不够，导致作业人员安全生产意识薄弱、自我保护意识不强。

（4）皑益公司班前安全交底没有针对性，流于形式，作业人员对自身安全操作情况不清楚，缺少相互监督。

（5）振华重工对作业现场配电箱管理不到位，对作业现场配电箱使用情况掌握不细，未及时发现并消除事故隐患。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议

1.皑益公司

（1）于某某，皑益公司电焊工。安全意识淡薄，违规操作，对事故发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（2）张某四，皑益公司安全员。作为现场巡查人员，未及时发现并制止作业人员的违规行为，对事故发生负有责任。

（3）孙某森，皑益公司总带班。未及时发现特种作业人员操作业证失效，无证上岗作业，对事故发生负有管理责任。

（4）张某华，皑益公司法人。对事故发生负有领导责任。

责成皑益公司对除于某某以外的上述其他人员按照本单位有关规定对其进行处理，处理结果报区安全监管部门备案。

2.振华重工

（1）李某松，振华重工设备基建部通用设备维修处副处长，对配电箱使用管理不到位，对事故发生负有责任

（2）顾某东，振华重工钢构部外场车间主任。对作业现场安全状况了解不够，日常安全管理不及时。对事故发生负有管理责任。

（3）王某高，振华重工钢构部经理。对事故发生负有管理责任。

责成振华重工对上述人员按照本单位有关规定对其进行处理，处理结果报区安全监管部门备案。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

皑益公司日常安全管理不力，提前进场作业，未通知振华重工监管部门，班前交底不细，流于形式，未及时发现特种作业人员相关操作证失效，未及时发现并制止作业人员的违规行为，对员工的安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有管理责任。建议区安全监管局依法对皑益公司给予行政处罚。

七、事故防范措施建议

（一）皑益公司要加强安全生产管理，严格执行现场监护制度；加强安全生产教育力度，强化作业人员的安全生产意识，杜绝违规操作行为的发生；全面掌握特殊作业人员持证情况，防止无证上岗情况的发生；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。

（二）振华重工要深刻吸取该起事故的教训，在公司内部和所有分包单位通报该起事故，举一反三，深入分析事故发生的原因，查找存在的事故隐患问题。

（三）振华重工相关部门要进一步完善配电箱使用管理制度，加强对作业现场配电箱接电使用的管理力度；要加大现场巡查力度，增强现场监管力量，提高风险辨识能力，切实落实隐患排查治理工作；要加强对分包单位班前交底记录的检查，确保作业现场和安全交底一致有效；要加大对分包单位安全生产工作的管理及监督力度，特别是对特种作业人员的管理，全面掌握特种作业操作证相关情况，杜绝无证上岗、无证操作的现象；全面细致组织开展隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。

上海皑益实业有限公司

          “7·21”触电死亡事故调查组

2018年9月5日