2017年10月9日16时左右，在上海市崇明区三星镇育德村2501号, 上海中鸽实业有限公司（以下简称中鸽公司）发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区安全生产监督管理局牵头，会同区总工会、区监察局、上海市公安局崇明分局、三星镇人民政府，组成中鸽公司“10·9”高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、 事故基本情况

（一）相关单位情况

上海中鸽实业有限公司，注册地址：上海市崇明区三星镇育德村800号101室；法定代表人：江泳河；有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：肉鸽养殖，果蔬、苗木种植。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2017年10月9日下午13时许，在位于三星镇育德村2501号的中鸽公司内，施某某等4人被公司安排对临时办公用房进行拆除作业。至16时左右，在拆除东侧第一间临时办公用房屋顶时，施某某站在离南端1.2米处，泡沫夹芯板发生形变弯折，因南端头上所有5个紧固结构均拆除，泡沫夹芯板南端向上翘起，泡沫夹芯板南半部分直接向下滑落，施某某顺势从泡沫夹芯板滑落至室内地面，导致其头部受伤，坠落高度约为2.8米。

（二）事故救援情况

事故发生后，中鸽公司立即拨打120并组织人员将施某某送至上海新华医院崇明分院进行抢救，因伤势过重，经抢救无效施某某于18时左右死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成1人死亡。

（二）事故直接经济损失

本起事故造成直接经济损失约人民币100万元。

四、现场勘查情况

1、本起事故发生在上海市崇明区三星镇育德村2501号的中鸽公司,具体位置在该公司临时办公用房拆除工地上。

2、该临时办公用房采用泡沫夹芯板作为原材料，东西向共七间，西侧六间屋顶已拆除，正在进行最东侧房间屋顶泡沫夹芯板的拆除作业。

3、最东侧房间东西向宽约4.8米，南北向长约7.3米，屋顶距离地面约2.8米，屋顶上共有四块泡沫夹芯板，每块长约7.3米，宽约1.2米，厚度约为11厘米，长端沿房屋南北方向搁置在墙面及钢梁上，房间内沿东西方向共有3根钢梁作为屋顶材料承载结构，南北两端各一根，中间部位有一根。

4、屋顶上从西侧数起第二块泡沫夹芯板表面锈蚀严重，南半部分已发生弯折，南端已坠落至地面，距离南端约1.2米处有另一处弯折痕迹，并伴有脚印，南端头上5处紧固结构均已拆除，南侧靠窗部位有一顶红色帽子。

5、现场未发现安全帽及安全带等个体安全保护措施。

6、房间外南侧有一木质梯子斜靠在发生事故的房间南墙上。

7、现场留下的用作屋顶的泡沫夹芯板材料表面均锈蚀严重。

8、由上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院开具的编号为：2016 No.4008063的《居民死亡医学证明书》上载明直接死亡原因为：心肺功能衰竭；引起直接死亡原因的情况为：高空坠落伤。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

中鸽公司临时办公用房屋顶泡沫夹芯板表面年久生锈，南端上所有5个紧固结构均已拆除，且临时聘用人员没有佩戴必要的高处作业防护装备。在泡沫夹芯板发生形变弯折时，临时聘用人员顺势从泡沫夹芯板滑落摔在地上，导致头部受伤。

2、间接原因

（1）中鸽公司没有组织制定临时办公用房拆除施工方案，也未对临时聘用的作业人员进行安全教育培训，盲目组织人员进行临时办公用房拆除工作。

（2）中鸽公司未指派现场监护人员，现场也未设置有效的高处作业防护设施。对施工现场内隐患排查治理不彻底，未及时发现和制止作业人员的不安全行为。

（3）中鸽公司临时聘用的作业人员安全意识淡薄，未佩戴安全带、安全帽等防护装备，且缺乏登高作业的安全作业知识和技能。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议

1、施某某，自然人，中鸽公司临时聘用的作业人员。安全意识淡薄，自我保护意识不强，未佩戴安全带、安全帽等防护装备，对事故发生负有一定责任。因其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、阮亚茂，中鸽公司安全员。未及时发现并制止施工人员在未佩戴安全防护设备的情况下进行拆除工作，对事故发生负有一定责任。建议中鸽公司按照本单位有关规定对其进行处理。

3、倪耀汉，中鸽公司总经理。作为公司主要负责人，对事故发生负有管理责任。建议中鸽公司按照本单位有关规定对其进行处理。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

中鸽公司安全生产管理不力，对作业现场的安全监管不到位，未及时发现并消除事故隐患，在组织施工前未对临时聘用的作业人员进行必要的安全生产教育和培训，对事故发生负有管理责任。建议区安全监管局依法对中鸽公司给予行政处罚。

七、事故防范措施建议

（一）中鸽公司要向全体员工通报该起事故的经过、原因，对全体作业人员进行全方位的安全意识和自我保护意识的教育，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力。要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在单位内部开展事故隐患排查治理工作。

（二）中鸽公司要加强安全生产管理，认真制定临时办公用房拆除施工方案，严格按照施工方案的要求，保证各项安全措施落到实处，在安全可靠的前提下方可继续进行拆除施工。

（三）中鸽公司要对作业现场进行日常隐患排查，要对作业现场可能存在的危险因素进行充分辨识。要建立健全安全生产事故隐患排查治理制度，加强现场监管，及时发现并消除事故隐患。

                     上海中鸽实业有限公司          

                “10·9”高处坠落死亡事故调查组

                           2017年11月13日