上海市崇明区“7·21”一般厂内机动车辆挤压事故调查报告

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发布时间:2018-10-15 00:00

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    上海市崇明区安全生产监督管理局

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  • 发布日期:

    2018-10-15

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  • 失效日期:

上海市崇明区人民政府关于上海市崇明区“7·21”一般厂内机动车辆挤压事故调查处理情况的批复(沪崇府复〔2018〕36号)

区市场监管局:

  你局《关于上海市崇明区“7·21”一般厂内机动车辆挤压事故调查处理情况的请示》(沪崇市监特〔2018〕63号)已悉。现批复如下:

  同意事故调查组对该起事故的原因分析和对责任单位及相关责任者的处理建议,请有关部门和单位抓紧落实。

  此复。

上海市崇明区人民政府

2018年9月29日

上海市崇明区“7·21”一般厂内机动车辆挤压事故调查报告

一、事故基本情况

事故单位名称

上海青年人才有限公司

事故单位地址

上海市静安区汉中路188号1楼

法定代表人(负责人)姓名

刘伟

单位性质

其他有限责任公司

所属行业

制造业

单位类别

使用单位

作业人员数量

∕

持证人员数量

∕

设备种类

厂内车辆

设备品种

内燃平衡重式叉车

设备名称

叉车

设备等级

∕

设备代码

51103102302017080008

产品编号

FD160

制造日期

2017年7月

施工日期

∕

设备用途

生产

投用运行日期

∕

使用登记日期

2017年9月27日

使用登记证编号

沪A98677

检验日期

2017年7月28日

检验类别

定期检验

检验结论意见

合格

事故发生时间

2018年7月21日18:30

事故发生地点

长兴镇潘园公路1758号

事故等级

一般事故

事故特征

挤压

损坏程度

∕

事故直接原因

违章作业

事故主要原因

违章作业

直接经济损失

120万元

死亡人数

1

受伤人数

∕

负责组织

事故调查部门

崇明区市场监督管理局

技术鉴定机构

∕

损失评估机构

∕

说明:

               

调查组组长(签字):             日期:

二、事故发生单位概况

(一)企业名称:上海青年人才有限公司  

注册地址:上海市静安区汉中路188号1楼

法人代表:刘伟

企业性质:其他有限责任公司

  主要经营范围:人才推荐、人才招聘、人才培训,人才供求信息的收集、整理、储存、发布和咨询服务,国内货物运输代理,在信息、网络、通信、计算机、软件科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务,电子商务(不得从事增值电信、金融业务),利用自有媒体发布广告,市场信息咨询与调查(不得从事社会调查、社会调研、民意调查、民意测验),代理记帐,第二类增值电信业务中的呼叫中心业务(详见许可证),翻译服务,企业登记代理,票务服务,旅游咨询,保洁服务,劳务派遣,装卸搬运,机械设备研发、安装,钢结构建设工程专业施工。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】

工商注册号: 91310106759024921X

上海振华重工港机通用装备有限公司与上海青年人才有限公司签订劳务承揽服务合同中,将流动机械操作任务分包给上海青年人才有限公司,并签订安全协议。

(二)设备及人员状况:

设备代码:51103102302017080008

制造单位:大连叉车有限责任公司

型号:FD160型        驱动:6×4

额定能力:16000kg        空车重量:18300kg          

最高设计时速:26km∕h     动力种类:柴油              

发动机编号:WG038988

最近定期检验时间:2017年7月28日  检验结论:合格

使用地址:长兴镇潘园公路1758号

产权单位:上海振华重工港机通用装备有限公司

操作人员:钱某 特种作业操作证有效期至2021年4月11日。

三、事故发生过程及应急救援情况

   2018年07月21日18时27分,上海青年人才有限公司(以下简称青年人才公司)叉车驾驶员钱某驾驶25#16T叉车在上海振华重工港机通用装备有限公司(以下简称港机通用公司)内装运二个高1.6米左右的胎架运往港机通用公司冲砂车间,钱某正向驾驶叉车沿港机通用公司钢构车间北侧通道(宽度16米)由东向西行驶,行驶到位于钢构车间第三跨处的北侧通道时,将站在北侧通道中间的青年人才公司员工鲁某撞倒,此时钱某发现车子左侧有一个安全帽就停车拾取,拾取后钱某简单地查看叉车左后部未发现异常随即又上车行驶,行驶了4到5米距离后有人喊住钱某告诉他撞到人了,钱某立刻停下车查看,这才意识到事故的发生。事故发生后,鲁某被送至上海市第七人民医院抢救,经抢救无效死亡。    

崇明区市场监督管理局于7月21日21时左右接到电话通知,调查人员在22时左右到达事故现场,开展事故调查工作。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失

本次事故造成青年人才公司鲁某死亡。

事故未造成设备损坏。

事故直接经济损失:约120万元。

五、事故原因及性质

 (一)事故原因

  1、直接原因、主要原因

(1)叉车驾驶员钱某在驾驶叉车作业过程中因装运二个胎架过高导致视野有一定盲区,未按操作规程倒车驾驶叉车进行操作。钱某违章驾驶叉车将鲁某撞倒后挤压致死,是本起事故的直接原因和主要原因。

  2、间接原因

   青年人才公司在日常管理中对特种设备作业人员安全教育缺失,无任何安全教育记录,日常安全管控处于失控状态,致使公司员工安全意识淡薄,是本起事故的间接原因。

   (二)事故性质

本次事故是一起特种设备责任事故,事故等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

(一)叉车驾驶员钱某在驾驶叉车作业过程中违章作业,应对事故的发生承担主要责任,根据《特种设备安全法》第九十二条之规定,建议发证单位吊销其特种设备操作证书,建议公安部门对钱某涉嫌构成犯罪的依法追究刑事责任。

(二)青年人才公司在日常管理中对特种设备作业人员安全教育缺失,日常安全管理处于失控,致使特种设备作业人员安全意识淡薄,对本起事故负有管理责任,依照《特种设备安全法》九十条之规定,建议市场监督管理部门对青年人才公司予以行政处罚。

(三)青年人才公司主要负责人陈某未履行特种设备安全生产管理职责,未督促检查本单位安全生产工作,未及时消除特种设备安全事故隐患,对事故发生负有领导责任,依照《特种设备安全法》九十一条之规定,建议市场监督管理部门对青年人才公司主要负责人陈某予以行政处罚。

七、预防措施和整改建议

(一)青年人才公司应将这一事故通报全公司,加强对本公司员工的安全教育,切实增强员工安全意识,要求员工在工作时严格按照各项操作规程进行作业,非作业人员也要具备较高的安全意识,遵守厂内各项安全规定,不在危险区域内站立或行走。

(二)青年人才公司应采取切实安全措施,加强日常对特种设备作业人员安全教育培训,加强日常巡查力度,督促特种设备作业人员在作业过程中不违章作业,以制度管人,落实各项安全措施,严格执行操作规程作业。

(三)港机通用公司应将这一事故通报全公司,加强对本公司分包单位日常安全管理,加大对分包单位安全巡查力度和安全考核制度,加强对本公司所有人员的安全教育,切实增强人员安全意识。要求港机通用公司开展全面安全大检查,发现安全隐患做到立即整改,加强对厂内车辆作业的安全管理,加强对作业现场的安全管控,切实教育员工做到“三不伤害”,防止事故的发生。

上海市崇明区“7·21”一般厂内车辆挤压事故调查组

2018年 9月6日

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