2015年1月12日8时20分左右，在位于崇明县建设镇秀林路1号的红安名人会所项目在建工地上，浙江省东阳木雕古建园林工程有限公司（以下简称东阳公司）发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约115万元。
　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），受崇明县人民政府委托，崇明县安全生产监督管理局牵头，会同县建交委、县总工会、县监察局、县公安局、崇明森林旅游园区，并邀请县检察院组成东阳公司“1·12”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：
　　一、事故相关单位和承发包情况
　　（一）相关单位基本概况
　　1、上海新崇建设发展有限公司（以下简称新崇公司），该项目建设单位，地址：崇明县城桥镇东河沿68号5号楼131室（上海城桥经济开发区）；法定代表人：张俊；有限责任公司；经营范围：房地产开发经营，酒店管理等。
　　2、上海金桥工程建设发展有限公司（以下简称金桥公司），该项目总承包单位，地址：浦东新区金桥路1389号1410室；法定代表人：沈卫兴；有限责任公司；经营范围：建筑工程、市政工程、机电设备安装、装饰工程承包，园林绿化等；资质等级：房屋建筑工程施工总承包壹级、机电设备安装工程专业承包壹级；持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的《安全生产许可证》。
　　3、东阳公司，该项目专业承包单位，地址:浙江省东阳市江北街道广福东街410号；法定代表人：卢中一；有限责任公司；经营范围：园林古建工程专业承包，园林绿化工程等；资质等级：园林古建筑工程专业承包壹级；持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》。
　　4、上海高科工程咨询监理有限公司（以下简称高科公司），该项目监理单位，地址：松江区石湖荡镇松蒸公路2988号C区-2；法定代表人：冯剑青；有限责任公司；经营范围：建设工程监理服务与技术咨询，建设工程招标代理等；资质等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。
　　（二）项目承发包关系
　　1、2011年8月15日，新崇公司与高科公司签订该项目 “建设工程委托监理合同”。
　　2、2012年1月20日，新崇公司与金桥公司签订该项目土建及安装工程“工程施工合同”以及“安全生产责任协议书”。
　　3、2012年6月6日，金桥公司与东阳公司签订该项目仿古建筑工程“工程分包合同”以及“安全管理协议”。
　　二、事故发生经过及事故救援情况
　　（一）事故发生经过
　　2015年1月12日7点15分，东阳公司木工领班胡红日指派木工方某某、汪某某等到红安名人会所项目K1中楼屋顶南侧进行木结构安装作业。8点20分左右，在安装好太平梁和第一根桁条后，在等待第二根桁条吊装上料的过程中，方某某站在屋顶南侧4-4交4-J轴位置平台上，在向后退的过程中不慎从约13米高度的平台上坠落至地面。
　　（二）事故救援情况
　　事故发生后，东阳公司立即拨打“120”， 并组织人员将方某某送至上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院救治，因伤势过重，抢救无效，方某某于2015年1月12日9时42分死亡。
　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
　　（一）事故伤亡情况
　　本起事故造成1人死亡。
　　（二）事故直接经济损失
　　本起事故直接经济损失约人民币115万元。
　　四、现场勘查情况
　　1、该起事故发生在建设镇秀林路1号红安名人会所仿古建筑工程。
　　2、具体位置在该工程K1中楼屋顶南侧4-4交4-J轴作业平台。
　　3、该作业平台长约3500mm，宽约800mm，该平台距离地面高度约13000mm。
　　4、作业平台与北侧脚手架之间距离约1300mm，平台临边未发现安全防护设施。
　　5、作业平台与北侧脚手架之间上下贯通的缝隙宽度约500mm，未发现安全防护设施，下方地面有一处血迹。
　　6、血迹所在区域两侧脚手架之间相距约1300mm。
　　五、事故发生的原因和事故性质
　　（一）事故发生的原因
　　1、直接原因
　　东阳公司木工方某某安全意识淡薄，自我保护意识不强，未按高处作业相关规定佩戴安全带，且站立位置不当，在向后退的过程中，不慎坠落至地面。
　　2、间接原因
　　（1）东阳公司对作业人员的安全生产教育培训针对性不强、力度不够，导致作业人员安全生产意识淡薄。
　　（2）东阳公司对施工现场的安全管理不到位，未能及时发现并消除施工现场存在的事故隐患，未能及时发现和制止作业人员的违章行为。
　　（3）东阳公司施工现场高处作业安全防护措施不完备，未有效确保高处作业施工安全。
　　（4）高科公司受建设方委托应对整个工程进行的质量和安全进行监理，但在施工期间，高科公司对施工区域的作业安全监理不到位，未能及时发现事故发生区域存在的事故隐患并督促其及时消除。
　　（5）金桥公司作为工程总承包方，应对施工现场的安全生产负总责，但在施工期间，金桥公司对分包单位安全管理不到位，未能及时发现东阳公司施工区域存在的事故隐患并督促其及时消除。
　　（二）事故性质
　　经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。
　　六、责任认定及处理建议
　　（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议
　　1、方某某，东阳公司木工。在高处作业施工过程中，安全意识淡薄，自我保护意识不强，未按高处作业相关规定佩戴安全带，且站立位置不当，在向后退的过程中，不慎高处坠落，对事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。
　　2、胡红日，东阳公司木工领班。缺乏对作业现场的有效监管，未及时发现和制止作业人员的违章行为，对事故发生负有一定责任。建议东阳公司按照本单位有关规定对其进行严肃处理。
　　3、周国伟，东阳公司该项目安全员。对作业人员安全生产教育培训不到位，对施工现场缺乏有效的安全监管，未及时发现并消除施工现场存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议东阳公司按照本单位有关规定对其进行严肃处理。
　　4、陈飞明，东阳公司该项目项目经理。作为东阳公司项目负责人，履行项目经理职责不到位，未有效督促落实施工现场事故隐患发现和消除工作，未有效落实高处作业安全防护措施，对事故发生负有领导责任。建议东阳公司按照本单位有关规定对其进行严肃处理。
　　5、顾振连，高科公司该项目安全监理。作为项目安全监理，履行监理职责不到位，未及时发现施工现场存在的事故隐患并开具书面通知单，对事故发生负有一定责任。建议高科公司按照本单位有关规定对其进行严肃处理。
　　6、王国伟，高科公司该项目总监理工程师。作为项目总监，履行总监职责不到位，未及时发现施工现场存在的事故隐患并签发书面通知单，对事故发生负有领导责任。建议高科公司按照本单位有关规定对其进行严肃处理。
　　7、吴朋圣，金桥公司该项目安全员。对分包单位施工现场缺乏有效的安全巡视，未及时发现分包单位施工现场存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议金桥公司按照本单位有关规定对其进行严肃处理。
　　8、张磊，金桥公司该项目项目经理。作为金桥公司项目负责人，履行项目经理职责不到位，未有效督促落实分包单位施工现场事故隐患发现和消除工作，对事故发生负有领导责任。建议金桥公司按照本单位有关规定对其进行严肃处理。
　　（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议
　　东阳公司对作业人员的安全生产教育培训不到位，对施工现场缺乏有效监管，没有及时发现并消除事故隐患，没有有效落实高处作业安全防护措施，对事故发生负有管理责任。建议县安全监管部门依法对东阳公司给予行政处罚。
　　七、事故防范措施建议
　　（一）东阳公司要切实加强施工作业现场的动态安全监管，及时发现和制止作业人员的违章行为，及时发现和消除事故隐患。
　　（二）东阳公司要进一步规范作业人员高处作业行为，完善各项安全管理制度和操作规程，切实将各级安全生产责任制落实到位，通过制度管理，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力。
　　（三）东阳公司要向全体作业人员通报该起事故的经过、原因，对全体作业人员进行全方位的安全意识和自我保护意识教育和培训，规范安全技术交底。要吸取事故教训，举一反三，认真分析施工区域存在的事故隐患，全面细致组织开展隐患排查治理。
　　（四）高科公司要认真吸取事故教训，强化监理职责，严格按照法律法规和工程建设强制性标准对工程实施质量和安全监理，重点突出施工现场的动态监管，要及时发现施工现场的事故隐患并采取有效措施督促相关单位及时消除。
　　（五）金桥公司应加强对分包单位的安全管理，督促分包单位落实各项安全管理措施，认真履行安全生产职责。要切实加强整个项目的动态安全监管，及时发现和制止作业人员的违章行为，及时发现和消除事故隐患。要吸取事故教训，举一反三，认真分析整个项目施工区域存在的事故隐患，全面细致组织开展隐患排查治理。