2015年4月27日9时左右，崇明县长兴镇江南大道988号的中船钢构工程股份有限公司（以下简称中船钢构）压容车间内，上海利舟投资发展有限公司（以下简称利舟公司）发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约72万元。
　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），受崇明县人民政府委托，崇明县安全生产监督管理局牵头，会同县总工会、县监察局、县公安局、长兴镇人民政府，并邀请县检察院组成利舟公司“4·27”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：
　　一、事故相关单位和承发包情况
　　（一）相关单位基本概况
　　1.中船钢构，12000 m3液罐项目总包单位，注册地址：上海市上川路361号；法定代表人：高康；股份有限公司；经营范围：建筑、桥梁等大型钢结构，压力容器，LPG液罐等。
　　2.利舟公司，项目劳务承揽单位，注册地址：浦东新区顾曹路200号6幢105室；法定代表人：周永健；一人有限责任公司；经营范围：为国内企业提供劳务派遣服务、金属材料、机械电子设备等。
　　3.上海弘驰船舶服务有限公司（以下简称弘驰公司），项目脚手架搭设单位，注册地址:浦东新区南汇新城镇芦潮港路1758号1幢A-8459室；法定代表人：张海江；有限责任公司；经营范围：脚手架搭制等；资质等级：脚手架搭设作业分包劳务分包二级。
　　（二）项目承发包关系
　　1.2013年11月14日，德国TGE海洋天然气工程股份有限公司（TGE Marine Gas Engineering GmbH）与中船钢构签订12000 m3液罐项目建造合同。
　　2.2014年6月10日，中船钢构与弘驰公司签订该项目脚手架搭设“承揽合同”以及相关安全、消防、环保、治安、职业病防治管理协议。
　　3.2014年12月13日，中船钢构与利舟公司签订该项目“劳务承揽合同”以及相关安全、消防、环保、治安、职业病防治管理协议。
　　二、事故发生经过及事故救援情况
　　（一）事故发生经过
　　2015年4月26日14时左右，中船钢构压容车间生产管理科副科长孙轶萌电话通知利舟公司带班吴宏彬晚上要进行A786C-2液罐无损检测。随后吴宏彬电话通知弘驰公司班组长王加成要求16时左右临时拆除部分罐内脚手架，具体恢复时间另行通知。王加成于15时50分左右带人拆除了A786C-2液罐内合拢圈周边两米多范围内的脚手架。
　　2015年4月27日7时45分左右，利舟公司打磨带班洪增才安排打磨工盛某某到中船钢构工程股份有限公司压容车间A786C-2号液罐外进行打磨作业。9时左右，盛某某为了拿取4月25日作业完毕后留在罐内顶层脚手架上的作业工具，进入A786C-2号罐内，不慎从罐内拆除合拢圈周边脚手架的边缘坠落至罐体底部，坠落高度约12米。
　　（二）事故救援情况
　　事故发生后，利舟公司立即组织人员将盛某某送至上海市第七人民医院救治，因伤势过重，抢救无效，盛某某于2015年4月27日10时40分死亡。
　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
　　（一）事故伤亡情况
　　本起事故造成1人死亡。
　　（二）事故直接经济损失
　　本起事故造成直接经济损失约人民币72万元。
　　四、现场勘查情况
　　1.本起事故发生在长兴镇江南大道988号中船钢构工程股份有限公司压容车间A786C-2号液罐内。
　　2.该罐体长约30900mm，高约14000mm，宽约14000mm。
　　3.罐体顶部有一气室，入口为圆形，直径约780mm，可供人员出入。
　　4.罐体内部顶层脚手架边缘有一工具桶，工具桶内有刷子面罩等作业工具，该层脚手架距离罐体底部高度约12000mm。
　　5.罐体合拢圈周边拆除脚手架后空隙宽度约2500mm。
　　6.罐体底部有一滩血迹，长约1000mm，宽约1000mm，旁边有一只摔碎的手机和一只带有血迹的安全帽，安全帽上有压容利舟四个字。
　　7.罐体底部有一集液井口，直径约860mm，可供人员出入。
　　五、事故发生的原因和事故性质
　　（一）事故发生的原因
　　1.直接原因
　　利舟公司打磨工盛海林安全意识淡薄，自我保护意识不强，27日进行罐外打磨作业前进入A786C-2号罐体内部拿取25日作业完毕后留在罐内顶层脚手架上的作业工具过程中不慎坠落，是事故发生的直接原因。
　　2.间接原因
　　（1）利舟公司未按安全协议规定履行临时拆除部分罐内脚手架相关程序，有章不循；且内部管理沟通不力，未及时向从业人员告知作业场所因部分脚手架设施临时拆除后存在的危险因素；未进行班前作业场所安全检查，未进行有针对性的班前安全交底。
　　（2）利舟公司未有效督促作业人员严格执行本单位的相关安全生产制度和操作规程，对作业人员的安全生产教育培训针对性不强、力度不够，导致作业人员安全生产意识淡薄，自我保护意识不强。
　　（3）中船钢构对涉及多个分包单位在同一个施工区域的安全生产工作统一协调、管理不力，日常检查中未及时发现分包单位的违规行为。对临时拆除部分罐内脚手架后存在的安全隐患预判不足，未及时进行统一部署，提示相关单位。
　　（4）弘驰公司未有效督促从业人员严格执行相关制度和操作规程，未按安全协议规定接受作业指令。
　　（二）事故性质
　　经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。
　　六、责任认定及处理建议
　　（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议
　　1.盛某某，利舟公司打磨工。违反本公司《打磨作业安全操作规程》第9条的规定，在作业完毕后将作业工具留在罐体内，且安全意识淡薄，自我保护意识不强，对事故发生负有一定责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。
　　2.洪增才，利舟公司打磨班组长。未按规定对作业场所进行班前检查，未及时在班前会上向从业人员告知作业场所因部分脚手架设施临时拆除后存在的危险因素，对事故发生负有管理责任。建议利舟公司按照本单位有关规定对其严肃处理。
　　3.陆季华，利舟公司安全员。未按安全协议规定履行职责对作业场所进行班前安全检查，未及时在班前会上向从业人员告知作业场所因部分脚手架设施临时拆除后存在的危险因素，对事故发生负有管理责任。建议利舟公司按照本单位有关规定对其严肃处理。
　　4.吴宏彬，利舟公司带班。未按安全协议规定履行临时拆除部分罐内脚手架设施相关程序，且与本公司相关人员沟通不力，对事故发生负有管理责任。建议利舟公司按照本单位有关规定对其严肃处理。
　　5.周永健，利舟公司法定代表人。对事故发生负有领导责任。建议中船钢构对其进行约谈。
　　6.赵小国，中船钢构质量安全科副科长，该项目中船钢构指派的安全联络员。履行监督管理职责不到位，对事故发生负有一定责任。建议中船钢构按照本单位有关规定对其严肃处理。
　　7.秦剑民，中船钢构压容车间主任。对涉及多个分包单位在本车间区域内的安全生产工作统一协调不力，对事故发生负有一定责任。建议中船钢构按照本单位有关规定对其严肃处理。
　　8.王加成，弘驰公司班组长。未按安全协议规定接受作业指令，对事故发生负有一定责任。建议弘驰公司按照本单位有关规定对其严肃处理。
　　9.张海江，弘驰公司法定代表人。对事故发生负有一定责任。建议中船钢构对其进行约谈。
　　（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议
　　1.利舟公司未有效督促作业人员严格执行本单位的相关安全生产制度和操作规程，未及时向从业人员告知作业场所因设备设施临时拆除存在的危险因素，对事故发生负有管理责任。建议县安全监管部门依法对利舟公司给予行政处罚。
　　2. 中船钢构对涉及多个分包单位在同一个施工区域的安全生产工作统一协调、管理不力，对事故发生负有一定责任。建议县安全监管部门依法对中船钢构给予行政处罚。
　　七、事故防范措施建议
　　（一）利舟公司要严格履行相关安全设施设备临时拆除的审批流程，切实加强管理人员之间的沟通协调，完善各项安全管理制度和操作规程，切实将各级安全生产责任制落实到位，将班前作业场所安全检查落到实处，安全交底要有针对性，避免流于形式。
　　（二）利舟公司要向全体作业人员通报该起事故的经过、原因，对全体作业人员进行全方位的安全意识和自我保护意识教育和培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力。要吸取事故教训，举一反三，认真分析作业区域存在的事故隐患，全面细致组织开展隐患排查治理。
　　（三）中船钢构应加强对分包单位安全生产工作的协调、管理，特别是对涉及多个分包单位在同一个施工区域的要加强统一协调，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。要建立健全相关安全设施设备临时拆除的审批制度，并严格执行，同时通报涉及该区域内作业的所有分包单位，督促相关单位做好临时防护措施，悬挂警示标志。要吸取事故教训，在公司内部和所有施工队通报该起事故，举一反三，全面细致组织开展隐患排查治理。
　　（四）弘驰公司要认真吸取事故教训，督促从业人员严格执行相关制度和操作规程，严格按照规定接受作业指令。

上海利舟投资发展有限公司
“4·27”一般高处坠落死亡事故调查组
2015年5月12日