2025年,区医保局全面贯彻落实党中央和市、区关于法治政府建设的重大决策部署,较好完成法治政府建设各项工作任务。现就履责情况报告如下:

一、2025年法治政府建设开展情况

(一)带头学法,推进法治建设。一是打造法治型班子,制定普法责任清单,压实党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责,局党组带头学习《宪法》《民法典》《医保基金监督管理条例》等法律法规,率先垂范学法用法,按规定开展主要负责人专题述法。二是不断强化干部职工法制教育和培训,组织学习《社会保险法》、《行政处罚法》、《行政许可法》等法律法规。邀请市医保局专家来我区开展《上海市医疗保障条例》专题讲座,进一步增强干部职工的法律意识,提升医保干部执法能力水平,维护医保基金安全。三是强化执法标准建设。通过加强制度建设、完善内控流程机制、提升配套保障能力等方式加强执法力量建设。进一步落实行政执法“三项制度”,实现医保执法队伍专业化、执法过程标准化和执法管理系统化。2025年局系统10人通过执法证考试,通过率100%。

(二)营造氛围,做好法治宣传。一是开展宪法宣传。走进东平镇风伟新村组织开展“宪法宣传+医保惠民”主题活动,向广大市民普及宪法知识,推动宪法深入人心,让法治理念与医保政策直达群众身边。二是开展崇明区医保基金监管集中宣传月活动,发放《上海市医疗保障条例》2000份;设置群众举报信箱与热线,鼓励社会参与。召开定点机构专题会议,组织开展全区医保医师、医保药师医保政策线上知识竞赛,累计参赛人次2015人次。三是开展打击欺诈骗保系列普法活动,在区医保局微信公众号特设宣传栏,发布“共同维护医保基金安全”倡议书及欺诈骗保普法视频,制作发放以打击“回流药”和医保欺诈骗保典型案例为主题的宣传折页2万余份,在执法实践中深入开展以案释法和警示教育。

(三)严格执法,落实专项整治。一是按照市纪委与市医保局统一部署要求,在区纪委监委的指导下成立了专项整治工作专班。会同区人民法院等7部门,结合本区实际,制定《崇明区医保基金管理突出问题专项整治工作方案》。二是通过对定点机构医保结算费用数据分析、利用信息化手段开展监管。重点对不合理收费、串换项目(药品)、不规范诊疗、虚假服务等问题开展全面检查。按照机构类别,开展“双随机”抽查,并公开抽查情况和抽查结果。三是联合区卫生健康委、区市场监管局等部门开展联合现场监督检查,提升监管成效。2025年累计开展现场检查146家次,退回医保违规费用144.02万元,行政罚款213.93万元。组织各类机构开展自查自纠3批次,共计退回违规费用502.41万元。

(四)建章立制,开展基金追偿。一是公开招聘法律顾问,参与全局日常依法行政工作,为重大行政决策、重要政策制定、行政行为和执法行为等提供法律服务。二是依托局法律顾问律师事务所团队专业人员,依法查明并妥善处置相关刑事案件被害人违规使用医疗保障局基金问题,堵塞医疗保障基金使用管理漏洞。三是制定《关于崇明区试点开展区检察院移送涉第三人责任案件追偿工作方案》,依托局法律顾问律师事务所团队专业人员,持续开展涉第三方案件追偿工作。今年累计完成追款85件,追偿金额53.58万元。

二、存在的不足和原因

(一)医保监管实际与要求存在差距。国家和市局对基金监管要求也越来越高,基金监管呈持续高压态势。除落实本单位各类机构监管计划以外,还要承担、参与国局市局多批次飞检,组织多批次自查自纠,监管人员工作压力巨大。

(二)执法力量与专业配置无法满足当前需要

通过近几年系统内部协调,执法力量得到一定程度补充,也探索通过信息化手段提高监管效率,但是由于医疗行为的特殊性,监管实际与要求存在差距,包括监管对专业的要求。

三、2026年度推进法治政府建设工作打算

(一)抓好普法宣传工作,强化监管队伍建设。结合重要时间节点,开展法治建设教育活动,创新普法宣传的形式,采取线下与线上,扩大普法工作的影响力,营造全社会尊法、学法、守法、用法的良好氛围。同时,选配讲政治、懂业务、会监管的人员打造高素养监管队伍,着力提高监管效能,切实维护医保基金安全。

(二)提高依法管理水平,构建立体监管网络。依法办事,依法行政,建立健全公众参与、专家论证、合法性评估、重大决策集体讨论和决策公开等制度,促进机关职能转变和管理创新。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查等相结合的多形式全覆盖检查体系,推进“双随机、一公开”监管与重点风险监测相结合。健全日常全覆盖审核为基础,强化监督执法为重点,专项治理和打击欺诈骗保为突破口的医保基金立体监管网络。

(三)加强部门协同执法,守护医保基金安全

健全基金监管执法体系,优化与卫生健康、市场监管、公安、审计等部门以及纪检监察机关的协同执法、一案多处和行刑行纪衔接,着力规范定点医药机构医保服务行为,合理使用医保基金,提高基金使用效率。继续开展辖区内涉第三人案件的医保费用追偿工作,维护医保基金安全。守好老百姓的“看病钱”“保命钱”。

上海市崇明区医疗保障局

2026年1月7日