一、2021年工作总结

2021年，崇明区医疗保障局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面贯彻落实党的十九大、十九届历次全会、十一届市委十二次全会和区第二次党代会精神，坚持以人民健康为中心，坚持为民便民利民，扎实推进完成以下六个方面工作。  

（一）优化经办服务，落实医保待遇

1.加大医保政策宣传力度。一是开通运行“崇明医保”微信公众号，及时发布医保政策和工作动态。全年通过微信公众号共发布医保动态信息73篇，政策宣传24篇，便民提示13篇，同时，在崇明报开设“医保小贴士”专栏，发布医保政策问答10篇，实现宣传工作“零时差”。二是发放长护险宣传折页2.5万份，确保长护险服务对象和护理员人手一份，提高长护险政策的知晓度，做到宣传工作“零距离”。三是通过制作发放2021版《医保政策问答》、《医保一本通》，张贴宣传海报，举办医保知识村居大讲堂、排演医保政策文艺小戏等，确保宣传工作的“全覆盖”，医保政策宣传的密度、广度和深度均明显增强。

2.完成城乡居民医保登记缴费工作。继续实施高龄老人、低保低收入人群、重残人员等特殊群体和困难群众城乡居民医保个人缴费资助政策，切实减轻困难群众缴费负担，确保特殊群众和困难群众全部参保。同时，为提高参保率，会同各乡镇村居干部走村入户，逐一上门宣传发动、逐一签字确认，真正做到“一户不少”“一人不漏”“应保尽保”。2021年我区26.27万人参加城乡居民医保。

3.优化医保领域“一网通办”流程。一是认真做好医疗费用报销“一件事”，实现医疗费用报销“一口受理”。二是在全市率先建成医疗救助“一网通办”信息平台，实现医疗救助“即时办、网上办、掌上办”。三是在上海市“一网通办”长三角专窗设立了“崇通医保专窗”，实现崇明、海门、启东三地医保零星报销、医疗救助、异地就医备案等三项医保业务异地通办，为长三角医保领域协作融合做出了积极贡献。

4.完成生育保险经办职能划转承接工作。年初顺利完成生育保险经办职能的划转承接，切实做好对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇保障。全年给付生育保险待遇2679人次，5537.45万元。

5.加强医保信息化管理。一是组织开展医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医保信息业务编码标准贯彻执行工作。二是在市医保部门的全力支持和指导下，组织全区定点医药机构在全市率先上线国家医保信息平台，以高标准、高质量的医保编码贯标校验和系统测试，确保系统切换上线平稳，医保费用结算有序。

（二）推进医保改革，促进“三医”联动

1.持续深化医保支付方式改革。一是在全市率先试点医联体城乡居保按人头付费的基础上，修订完善《“新华-崇明”医联体城乡居保按人头付费试点实施方案》，强化健康管理，落实分级诊疗，引导医疗机构从关注患者数量向关注医疗质量和医疗内涵转变，合理使用医保基金。经市医保部门对2020年医联体按人头付费考核清算，激励医联体258万元，我们依据《崇明区城乡居保按人头付费试点实施细则》（沪崇医保〔2020〕15号），进行激励分配，充分发挥政策的导向作用。该项工作已被评为“2021年上海市重大医改案例”上报国务院。二是开展城镇职工医保住院费用按大数据病组（DIP）分值付费试点。通过合理有效的激励约束机制，调动医疗机构和医务人员提升医疗服务质量、主动合理控费的积极性，经对本区医疗机构2020年度职工医保DIP试点清算，激励资金共计229.05万。我们还举办了“崇明区首届DIP论坛”，指导全区住院医师提升病案首页质量，帮助医疗机构提高DIP付费试点管理水平。三是完善职工医保总额预算医联体专项额度分配方案。市医保增拨的医联体专项额度，经考核，全部用于支持崇明医联体建设和发展，保障参保群众医疗需求。

2.在全市率先开展药品集中带量采购试点工作。牵头制订《关于推进“新华—崇明”区域医联体药品集中议价采购工作的指导意见（试行）》（沪崇医保〔2021〕1号），明确医联体药品集中带量采购的采购主体、组织架构、目录编制、药企申报和中选规则等。全年指导医联体共开展了2批次药品集采活动。14个中选药品均为临床常用的大品种，涉及全身抗感染药、心血管系统药物、神经系统药物、消化道和代谢方面药物、血液和造血器官药五大类别；药品平均降幅34.74%，最高降幅83.04%，切实减少了医保支出，减轻了老百姓的用药负担。医联体药品集采活动的成功组织，为全市加快构建多方联动的药品集中采购格局贡献了“崇明模式”，受到国家医保局、市政府办公厅、市医保局等各级领导的高度肯定。

（三）规范基金使用，强化监管执法

1.统筹全区医保基金总额。一是完成2020年度医保预算清算工作。2020年全区医疗机构城镇职工医疗保险预算指标91224.6万元，实际申报87604.14万元，结余3620.46万元，结余部分医院留用比例90%，实际留用3258.41万元。二是落实2021年度职保总额预算。2021年职保预算总额95570.31万元。三是开展基础数据汇总分析工作。1-11月份，全区定点医疗机构申报职保84544.08万，同比增加3914.56万，增幅4.85%，城乡居保申报66722.67万，同比减少419.58万，降幅0.62%。

2.强化医保基金监督管理。一是继续执行医保月度汇审和例会制度，指导医疗机构制定控费方案和控费目标。二是组织开展医保基金监管集中宣传月、全区医保医师医保政策知识竞赛、行政执法政策培训等宣传和培训活动，营造全社会维护医保基金安全的良好氛围。三是创新监管手段，在长兴地区先行开展定点药店人脸识别智能监控管理试点，对定点药店药品进销存组织开展第三方审计。

3.开展打击欺诈骗保专项治理工作。召开专项治理工作联席会议，建立工作专班，加强部门协调，形成监管合力。聚焦重点领域重点环节，坚持医药机构自查自纠全覆盖、现场检查全覆盖、履约考核全覆盖、举报投诉处理全覆盖，确保治理实效。在区医保中心组建专门监管队伍，配强医保基金监管力量。全年开展各类医保定点机构执法检查162家次，追回医保违规费用84.8万元，长护险违规费用 2.97万元，行政处罚5家次，罚款1.63万元。委托第三方机构开展出院病例抽查和长护险日常检查。共审核“异常就诊频次、异常就诊费用”就医人员47名，追回违规费用1.26万元。组织开展违规医保医师约谈43名，违规医师记分4名。组织两批次医疗机构自查自纠，共计退回违规费用202.86万元。

（四）严格长护险管理，提供更好服务

1.实施区域总量管控。一是按照乡镇长护险区域服务总量，对各乡镇实行“严控、平衡、适度”分类管控，明确了各乡镇的管控指标和要求。二是通过定期通报、实施约谈、加强考核、开展申请人问卷调查、建立预受理制度等措施，进一步压实乡镇的主体责任。目前，我区有长护险社区居家护理服务机构20家、定点住养机构41家、定点评估机构2家。长护险惠及社区居家老人17819名、住养老人2416名。

2.加强评估管理。一是完善评估员管理制度，落实评估员排班、回避、轮岗制度，建议评估机构随机选派评估员上门评估，确保评估结果公正客观。二是规范评估流程，在全程采集评估影像的基础上，建立评估员预评估制度，引导参保人员按需申请评估。三是加强培训教育，定期召开评估员工作例会和评估案例分析会，进一步明确评估规范，严肃评估纪律，统一评估手势，提高评估能力。

3.严格服务管理。居家机构管理方面：要求服务机构建立实地走访抽查、电话随访、实时微信视频抽检、社会监督员四项制度，建立检查员队伍开展入户飞行检查，定期开展满意度测评。护理员管理方面：明确限定护理员最长月服务时长和日服务时段，统一服务签到电子围栏距离，确保长护险服务时间和质量；开展第二轮长护险护理员岗位技能提升培训，举办护理技能比武大赛和长护险高质量发展论坛，努力打造专业化、规范化的护理员队伍。

4.加强监督检查。一是委托第三方机构开展日常检查，将检查结果作为护理服务机构和护理员违规行为记分的重要依据，共入户检查2901人次、视频检查2149人次。二是建成长护险智能监管区级“一网统管”信息平台建设，开通服务项目语音上传功能，提升智能化监管水平。三是实施记分管理，对违规行为达到一定记分的长护险服务机构和护理员给予相应处理，有效震慑了各类违规行为。今年已对136名护理员进行了记分处理；对3家次服务机构进行记分处理，其中2家服务机构各暂停新增长护险服务对象1个月，1家服务机构各暂停新增长护险服务对象3个月。四是开展长护险护理员、居家养老护理员、助残员信息比对工作，发现并清理长护险护理员兼做政府开发公益性岗位8例。

（五）规范医疗救助，减轻患者负担

1.在全市率先启动建立因病致贫预警机制。研究制定《关于探索建立因病致贫预警机制试点工作方案》，明确监测人群、监测费用范围和预警标准。主动与民政等部门对接，及时筛选、下发预警数据。加强市、区、乡镇三级联动，及时预警、提前介入、分类处置。建立与临时救助、综合帮扶、慈善捐助的衔接机制，引导社会各方力量参与救助，进行“兜底后的兜底”保障，最大限度减轻患病困难群体医药负担，防范和化解因病致贫返贫风险，让困难群众看得起病、治得好病。今年共下发预警数据2次共计4904条，已引导78人根据实际情况及时提出救助申请目前，引导社会各方力量投入资金42.64万元，对医疗救助后仍有困难的124人实施了救助，切实增强了困难群众的幸福感、获得感、安全感。

2.优化完善医疗救助工作流程。在全市率先建成医疗救助“一网通办”信息平台，制订了《崇明区医疗救助服务指南》、《崇明区医疗救助“一网通办”网上申报操作指南》、《崇明区乡镇社区事务受理服务中心医疗救助操作规范》和《享受医疗救助实时结算服务承诺书》，进一步规范医疗救助申请、办理流程、办理时限，实现“减环节、减时间、减材料、减跑动”，全面提升救助对象办事的便捷度、体验度和满意度。

3.开展即时救助与城乡居民大病保险重复报销比对工作。严格落实“保险在先，救助在后”原则，避免重复报销、超费用报销等情况发生，确保医疗救助资金的安全运行。通过数据比对，发现既享受即时医疗救助又发生了城乡居民大病报销人员549名人员，及时关闭其“一站式”即时医疗救助权限，追回多救助资金68821.3元。对全区各乡镇2020年度医疗救助资金使用情况开展第三方审计，未发现医疗救助使用不规范、违规结算等问题。

（六）加强自身建设，坚持为民履职

1.全面加强党建工作。一是坚持以党建工作统领全局工作，制定下发《2021年局党建工作要点》，明确党建工作总体思路、重点内容、关键环节。二是坚持将“党史”学习教育作为主线，突出思想政治引领。今年局党组班子共组织集体研学8次，局党组中心组（扩大）学习8次；领导干部以普通党员身份参与支部党史学习教育活动21次。同时深入挖掘红色资源，组织全体党员干部先后前往竖新镇大烧杀纪念馆、新河烈士纪念馆、陈云纪念馆、中共一大会址等红色教育基地重温入党誓词，聆听红色故事；组织党员探寻花博园区红色景点，回顾初心使命。三是发挥基层党组织战斗堡垒作用，选派3名志愿者助力花博盛会，组织党员干部先后在城区八一路、明珠花园社区开展“政策宣传送上门”活动，与百姓面对面宣传并解答医保政策，切实提高百姓医保政策知晓率。区医保局中心党支部被评为“全国先进基层党组织”。

2.落实全面从严治党。一是压实工作责任。召开党风廉政暨政风行风工作会议，对2021年局系统党风廉政建设工作进行了全面部署；制定年度局领导干部党风廉政建设责任清单；局领导、各科室和基层单位负责人层层签订年度党风廉政建设责任书，对党风廉政建设职责作出承诺，形成一级抓一级、层层抓落实的责任体系。二是加强制度建设。修改完善党组议事规则，制定党组讨论和决定重大问题具体清单，将党风廉政建设纳入重要议事日程，强化党风廉政建设组织保障。三是坚持日常廉政谈话制度。今年局主要领导开展任前谈话3人次，与中层干部开展谈心谈话8人次。四是加强政风行风建设。认真听取区纪委监委第二派驻纪检监察组及8名特聘政风行风社会监督员对我局政风行风建设和其他工作方面的意见和建议，进一步转变工作方法，优化工作作风，提升工作效能。全年共开展政风行风专题会议3次，开展医保系统（含乡镇医保窗口）政风行风测评1次。

3.全面筑牢意识形态思想防线。一是将意识形态工作纳入重要议事日程，通过中心组理论学习、三会一课、专题会议等方式，认真学习习近平总书记关于意识形态工作的重要论述以及市委、区委关于宣传思想工作会议精神，引导全体党员干部职工旗帜鲜明讲政治。二是强化意识形态阵地建设。注重发挥先进典型作用，开展“党员示范岗”“道德模范”等先进典型评选等活动，在党员干部职工中间广泛传递正能量，强化主流价值引领。三是强化网络意识形态管理，建立健全崇明医保微信公众号信息发布审批制度，确保发布信息方向正、内容真、导向明。

4.全面加强法治建设。一是严格执行行政执法公示制度，落实“亮证执法”。全年共举办 4期医保案件专题会议。二是聘请常年法律顾问，坚持做到疑难案例与律师合议，合同文本请律师咨询，民生事项听律师意见，重大决策邀律师讨论，确保依法行政，依法管理。三是依法化解信访矛盾纠纷。全年共办理人民来信7件，信访事项网上公开回复率、办理联系率均达100%。共受理12345市民热线工单27件，先行联系率及办结率均达100%。

5.全面加强干部队伍建设。一是加强党员队伍建设，严肃认真做好发展党员工作，年内区医保中心确定1名入党积极分子,并以党小组结对的形式加强教育管理。二是制定实施全年学习计划，组织全局干部开展思想理论和业务技能学习，定期通报学习成果，在局系统营造浓厚的“比学赶超”学习氛围；同时选派2名干部分别参加区公务员局举办的科级干部培训班和科级干部研修班，安排两批次6名同志参加市医保基金监管规范执法培训。三是完成2名科级干部的试用期转正和10名干部职级晋升工作。四是积极推行干部轮岗交流，选派1名机关中层干部去乡镇挂职锻炼。接受带教乡镇来局挂职干部1名和云南来崇挂职干部1名，多渠道培养年轻干部。区医保中心内部也进行轮岗交流，通过“以老带新”的教学模式，让每一位职工都成为“全科医生”，更好为百姓提供服务。

二、2022年工作打算

2022年，崇明区医疗保障局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕保障参保群众基本医疗需求这条主线，加强医保定点管理和基金监管，深化医保支付、药品集采、长护险改革，优化登记缴费、费用结报、医疗救助、生育保险经办服务，加强学习教育、政风行风、党风廉政、精神文明、队伍建设五个方面工作，推动医保事业高质量发展。

（一）着力推进医保改革，助力“三医”联动

一是完善医保总额预算管理机制。加强医保总额预算和结余留用分配管理，优化医联体内机构医保考核内容，助推医联体改革试点。二是深入推进医联体城乡居民医疗保险按人头付费试点。评估总结医联体按人头付费改革试点成效，完善医联体城乡居保按人头付费试点考核细则，以家庭医生签约服务为基础，以区域紧密型医联体为载体，强化家庭医生健康管理为核心，优化医疗资源配置，促进基层医疗机构服务能力发展，提升医疗资源和医保基金使用效率。三是持续推进医联体药品集中带量采购试点工作。认真总结评估前二批药品集中带量采购工作的经验做法，不断调整完善集采方案，常态化开展药品集中带量采购。四是推进职保住院按大数据分值付费试点。开展大数据分值付费运行分析，指导医疗机构合理控制运行成本，探索大数据分值付费试点下医保监管思路。

（二）着力加强基金管理，保障医疗需求

一是提升信息化监管水平。探索建立本区定点医药机构药品进销存管理信息系统，提高监管效率。加强智能化信息监管和运用大数据分析手段，提高信息化监管能力。二是继续开展“打击骗取医保基金”专项治理。制定年度监管计划，确保年度定点医药机构现场检查全覆盖。加大违规问题查处力度，定期通报机构违规及处理情况。加强部门联动机制，对重大违规按行刑结合予以严肃处理，达到“打击欺诈骗保”震慑作用。三是加强医保政策宣传培训力度。坚持开展“打击欺诈骗保”集中宣传月活动，开展医保医师政策培训和医保知识竞赛活动，营造全社会共同维护医保基金安全的氛围。四是加强监管队伍建设。加强监管人员业务培训，选派人员赴市医保监督检查所挂职学习，提升监管业务水平。加大执法队伍依法行政能力建设，强化法治意识，严格贯彻落实行政执法“三项制度”。

（三）着力规范经办行为，发挥兜底作用

以区医保中心获评全国先进基层党组织为新的起点，贯彻落实市优化医保领域便民服务现场会精神，做深做实“阳光医保 温暖三岛”医保经办服务品牌，推动医保经办服务再上新台阶。一是平稳有序推进各项医保政策落地实施。认真做好职工医保年度转换、城乡居民中途参保及新增参保登记、长期护理保险试点经办服务等工作。二是推动医保便民服务提质增效。优化完善医疗救助区级“一网通办”事项，有序推进门诊费用跨省直接结算试点和崇通医保专窗试点工作。三是加强医保信息化管理。督促辖区内各定点医疗机构做好服务信息上传，稳步推进长护险机构医保五期接口上线应用，加强日对帐管理工作。四是加强医保定点医药机构协议化管理。做好辖区机构定点纳保及变更管理，加强定点机构的日常履约管理和医保费用的“事中控制”。

（四）着力深化长护险试点，优化照护服务

一是进一步加大长护险试点政策宣传力度。通过纸质和“崇明医保”微信公众号、电视报刊、村居大讲堂、文艺小戏等多种方式，进一步加大医保和长护险试点政策宣传力度，提升社会对长护险的知晓率。二是继续实行乡镇分类管控。明确各乡镇分类管控的目标，定期通报管控工作情况，指导做好分类管控工作。三是加强评估管理。进一步做实长护险集中评估工作，重点围绕评估员管理、评估流程公示制度等方面开展督导。建立由区医保、卫生健康、民政部门组成的联合工作机制，结合“12345 市民服务热线”工单，对上报的公示反馈问题共同研究，不断优化评估管理机制、提高评估的公信力。四是优化长护险服务供给。组织开展对老人生命体征监测等医疗护理服务，结合失能老年人家庭医生签约管理，进一步加强对失能老人关爱，不断改进服务质量。积极鼓励护理服务机构试点移动结算，提高移动支付的可及性。五是加强护理员的培训教育。建立健全长护险护理服务人员岗位技能培训制度，提升护理员的护理技能水平。六是加强监督管理。开展服务机构记分制考核工作，进一步规范服务机构行为。探索建立护理服务机构星级制管理办法，信息化智能监管和服务现场第三方监管双管齐下，强化长护险服务的监督检查。七是加强部门联动。加强与卫生健康、民政等部门的沟通联动，形成长护险牵头部门统筹协调、行业主管部门各司其职、齐抓共管的工作格局。

（五）着力坚持党的领导，提升党建水平

一是加强学习教育。科学制订全年学习计划，做到思想政治理论和医保业务知识学习齐头并进。注重自学和集中学习的有机结合，进一步丰富学习的形式和载体，提高干部学习的积极性和主动性；深化党史学习教育成果，注重理论指导实践，努力为推动本单位高质量发展展现新作为、作出新贡献。二是加强政风行风建设。充分发挥区医保系统政风行风监督员队伍作用，常态化开展政风行风监督巡查工作，改进政风行风。认真做好人民来信来访及“12345”市民热线的受理承办工作，及时处理和回复群众的问题投诉。三是持续深化党风廉政建设。严格落实党风廉政建设责任制，坚持把党风廉政建设与医保业务工作同谋划、同部署、同推进，确保党风廉政建设落到实处。严格遵守《廉洁自律准则》《纪律处分条例》，坚持把纪律和规矩挺在前面，领导班子成员带头遵守廉洁自律各项规定，切实增强政治意识和纪律意识，进一步筑牢拒腐防变思想道德防线。四是加强精神文明建设。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，制订《2022年区医保局精神文明建设工作要点》，将精神文明建设纳入局党组议事制度和2022年局工作要点。加强局机关和医保中心文化建设，依托党务政务公开栏、政策宣传栏、学习园地、微信公众号等载体，常态化宣传党建、文明创建、医保政策等工作。五是加强干部队伍建设。进一步加强班子建设和支部建设，充分发挥班子的率先垂范作用和支部的战斗堡垒作用，不断增强全局党员干部的凝聚力和战斗力。做好干部业务培训和轮岗挂职交流工作，不断提高全局干部业务能力和个人修养。严格执行干部选拔任用工作条例和四项监督制度，规范选拔任用程序，严把选人用人质量关，努力为干部成长搭建平台、创造条件。

上海市崇明区医疗保障局

2022年1月12日