崇明区医疗保障局2020年工作总结和2021年工作打算

一、2020年工作总结

2020年崇明区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心的发展理念，在区委、区政府的坚强领导下，统筹推进疫情防控、医保改革、待遇保障、基金管理、长护险试点等各项工作，医疗保障事业实现新发展、取得新成效。

（一） 全力做好新冠肺炎疫情防控医疗保障工作

一是建立新冠肺炎救治经费综合保障机制。建立了由基本医保、大病保险、医疗救助、财政等分别按规定承担的救治经费综合保障机制，确保确诊及疑似患者不因费用问题影响就医、定点医疗机构不因支付政策影响救治。同时，加强了对全区10家设有发热门诊定点医院医疗费用结算的指导，预付相关医保基金，切实保障救治需求。二是因时制宜调整长护险服务。疫情期间，及时暂停长护险社区居家护理服务，减少人员间的流动和接触；国内疫情得到有效控制后，又制定了《关于疫情防控期间恢复长护险社区居家服务工作方案》，指导乡镇村居和社区居家服务机构严格落实防控措施，有条件地逐步恢复长护险服务，切实扎紧长护险服务疫情防控的篱笆。三是制定科学便民的医保经办流程。制定了经医疗机构直报大病登记信息、延长大病登记和医保零星报销票据受理时限、准许定点医疗机构合理增加单次处方用药量等便民措施，尽力减少疫情防控期间人员流动和患者就医频次。四是选派志愿者参与一线抗疫。2月份和8月份各选派1名机关同志分别到城桥镇观潮居委会和浦东机场参加一线抗疫工作。

（二）认真落实各项医保政策待遇

一是加强医保相关政策的宣传普及。通过发放宣传折页、《医保政策问答》、《医保一本通》、张贴宣传海报、新闻媒介宣传、主题培训、知识竞赛等多种形式扩大宣传面，提高群众对医保政策的知晓度。二是做好城乡居民登记缴费工作。全年我区共有274394人参加城乡居民登记缴费，努力实现应保尽保。继续实施高龄老人、低保、低收入人员、重残人员等特殊人群城乡居民医保个人缴费财政补贴政策，有效减轻了他们的缴费负担。三是推进医保费用异地结算工作。在实现住院医保费用全国异地结算的基础上，去年10月份起在本区定点医疗机构全面开展长三角地区门诊异地结算工作。四是持续优化医保领域“一网通办”流程。认真做好医疗费用报销“一件事”，实现医疗费用报销“一口受理”。目前已有29项医保经办公共服务事项实现一网通办，位列全市各区前列，其中26项服务事项为“即办件”，“即办件”比例为89.66%，远高于50%的目标要求，为群众提供了更多便利。五是继续落实公务员医疗补助政策。对在职公务员大病重病医疗补助政策进行了明确，提高了政策的操作性和可及性。按照市医保局《关于职务与职级并行后部分公务员医疗补助待遇的操作口径》，结合本区实际，及时制定本区2019年6月1日后新晋升的一、二级巡视员及相当层次职级公务员的医疗补助待遇操作口径。

（三）深入推进医保改革

一是制定《2020年新华-崇明区域医疗联合体职工医保专项额度分配方案》。市医保增拨医联体专项额度，全部用于支持崇明医联体建设和发展，助推医联体改革试点，保障参保群众医疗需求。二是实行职工医保住院费用按大数据病组分值付费试点。倡导以医疗质效优先的医疗服务供给，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，实现医保支付方式复合多元。三是开展城乡居保按人头付费试点。拟定了《崇明区城乡居保按人头付费试点实施细则》，在全市率先启动崇明医联体城乡居保按人头付费试点工作，更好地服务崇明参保人员在岛内就医。四是推进药品集中议价采购工作。牵头制订《“关于“新华-崇明”区域医联体药品集中议价采购的指导意见》，探索开展药品集中议价采购，实现全面降低药品价格、减轻患者负担、节约医疗费用成本的效果。

（四）强化医保基金使用管理

一是完成2019年度职工医保预算清算工作。2019年全区24家医疗机构（除小额单位外）职保预算指标89776.53万元，实际申报86241.56万元，结余3534.97万元。根据市医保局“2019年预算管理费用年终清算方案”，在基本清算的基础上，实施配套激励机制。其中，对高价肿瘤靶向药费用单列清算；103种住院病种实行按病种付费考核激励；精神疾病住院费用实行按床日付费考核激励。受新冠肺炎疫情影响，为缓解医院运行困难落实阶段性补偿措施，结余部分医院留用比例由70%提高到90%。经清算计算，实际全区结余留用3605.68万元。二是落实2020年度职保总额预算。根据市医保局下达的2020年职保总额预算指标，结合新华-崇明医联体改革试点实际，按照公平、公正、公开、透明的原则，制定总额指标分配方案。下达医疗机构职保总额指标94001.21万，预留2723.76万（社会办机构117.44万元、医联体专项额度2606.32万元）。三是开展定点医疗机构医保运行数据汇总分析。为使数据分析更精细化，在既有基础数据的基础上，将2020年各项新指标纳入医保结算分析系统，每月分析研判医疗机构医保基金使用情况，为医保基金管理提供数据支撑。

（五）加强医保基金监督管理

一是落实医保例会制度。定期分批次召开定点医疗机构医保例会，分析汇总全区医保执行情况，指导超支单位加强管理，通报前期监督检查中存在问题，督促机构落实整改。二是持续开展“打击欺诈骗取医保基金”专项治理。建立了专项治理联席会议制度，坚持医药机构自查自纠、现场检查、履约考核、举报投诉全覆盖，聚焦重点领域、重点环节，确保治理实效。组织开展集中宣传月、医保监管政策培训和医师医保政策知识竞赛。定点医疗机构开展了两轮基金监管专项治理自查自纠，累计退款148.17万元。医保部门累计检查定点医药机构160家次，网上筛查数据38万条，抽查出院病史6000份，共审核“异常就诊频次、异常就诊费用”就医人员14名，约谈违规医保医师40名，追回医保违规费用107.59万元、长护险违规费用1.09万元。

（六）规范有序推进医疗救助工作

结合新形势新要求，在升级改造“一站式”医疗救助信息系统、制定《崇明区乡镇社区事务受理中心“一站式”医疗救助工作规范》的基础上，在全市率先开展了医疗救助资金第三方审计，不断规范和完善医疗救助工作。

全年，我区累计医疗救助1389068人次，救助总金额12964.47万元。其中，即时医疗救助人次1337431人次，救助金额6909.99万元；事后医疗救助51637人次，救助总金额6054.48万元。

（七）扎实做好长护险试点工作

我区现有长护险社区居家护理服务机构19家、定点住养机构40家、定点评估机构2家。全区共有长护险服务人员3266人，其中居家服务人员2740人、住养机构服务人员526人。长护险惠及社区居家老人17970名、住养老人2247名。

一是加强长护险政策宣传力度。通过制播崇明长护险政策宣传片、制作宣传马夹、印发宣传单页、深入乡村实地宣传等形式，宣传普及长护险政策，不断扩大长护险政策的知晓率。二是做好区人大常委会审议长护险试点相关工作。根据《崇明区一届人大常委会第三十一次会议关于本区长期护理保险试点工作开展情况的报告的审议意见》，在区政府的领导下，牵头相关部门对《审议意见》中提出的建议逐条梳理研究，制定了《崇明区长期护理保险试点任务清单》，明确了整改任务、工作举措、责任分工，同时，赴浦东新区、青浦区、闵行区、南通市学习交流，借鉴先进的经验和做法，完善长护险试点工作的管理。三是加强受理审核。指导乡镇对申请人员基本情况及需求评估进行研判，引导参保人员按照实际需求申请评估，选择适宜的服务种类，减少无效申请。四是加强评估管理。加强评估机构和评估员的培训和管理，在全市率先实行集中评估，采集现场评估摄像资料，建立集体评审制度，改进评估公示，做实结论告知。实施2.0版本评估标准以后，我区评估等级结构明显改善，初次评估人员0-1级28.58%、2-3级43.15%、4级13.08%、5-6级15.19%。五是实行分类管控。对乡镇长护险区域服务总量实施分类管控，并开展“通过率”排名，不断强化乡镇宣传、引导、管控责任，新申请人数明显下降，分类管控实施以来，共受理初次评估申请2334人，比去年同期（11217人）下降8883人，同比下降79.19%。同时组织对评估等级2、3级服务对象开展状态评估，评估等级降为0-1级的占61.42%，经期末评估退出长护险服务1225人，经状态评估退出长护险服务2453人，腾出了区域服务空间。12月底，本区享受长护险老年人失能率为7.76%，长护险区域服务总量得到有效控制。六是强化服务质量管理。加强护理计划管理，建立护理员周排班制度，校对护理服务地址。举办长护险高质量服务发展论坛，开展长护险护理员在岗技能提升培训，参训人员3075名，并进行长护险护理员职业技能比武大赛，进一步提升服务理念和服务技能，规范服务操作，更好满足失能老人照护需求。七是做实做细监管举措。结合信息疑点数据、护理服务上传数据和结算数据，开展全覆盖的数据核查。依托第三方调查机构，加强对服务机构、护理员长护险服务的检查，提高检查的频次和覆盖面。建立第三方调查周例会制度，分析长护险管理中薄弱环节，提高问题的发现率。今年共入户检查2622人次，通过长护险社区居家服务手机APP、专用手机微信音视频抽查575人次，做到了“两个全覆盖”，即乡镇全覆盖、服务机构全覆盖。八是实施服务机构、护理员违规行为记分制管理。要求服务机构与护理员签订《崇明区长期护理保险社区居家照护服务护理员告知书》，明确长护险管理约定。2020年，我局对9家次服务机构进行记分处理，其中1家次服务机构暂停新增服务对象3个月、暂缓长护险结算1个月，3家次服务机构暂停新增长护险服务对象1个月，5家次服务机构暂缓长护险结算1个月。护理服务机构对93名护理员进行了记分处理，其中，3名护理员暂停长护险服务1个月，1名护理员暂停长护险服务3个月，3名护理员暂停长护险服务6个月，1名护理员无限期停止长护险服务，起到了有效的管理震慑作用。

（八）狠抓自身建设

一是制定实施2020年党建工作要点.组织开展“四史”学习教育活动，坚持把“四史”学习教育同“不忘初心、牢记使命”主题教育紧密结合起来，局党组和全局党员干部在认真抓好自学的基础上，多次开展“四史”专题学习教育活动，努力传承红色基因，认真讲好医保故事，推动“四史”学习教育融入日常、生动开展，共开展各类活动10次。二是落实全面从严治党。制定局领导干部年度党风廉政建设责任清单，严格遵守中央八项规定。全力配合区委巡察工作，召开巡察工作动员会和情况反馈会，诚恳接受巡察整改意见，认真制定巡察整改方案，明确责任和时间节点，确保巡察整改工作取得实效。三是坚持密切联系群众。组织机关干部深入乡镇村居、医保定点机构，征求听取各方意见建议，并做好医保政策宣传，提高工作成效。四是加强干部教育培训。选派2名执法干部赴市医保监督所学习，安排15名同志参加行政执法人员基础法律知识培训考试。选派3名抗疫志愿者赴浦东机场和乡镇社区，协助做好日常疫情防控工作，全局共25名党员干部参与村居出入口守护等志愿服务活动63次。完成2名优秀干部职务提任，4名干部职级晋升工作。从区医保中心调任2名优秀干部进局机关，开展委局乡镇科级干部双向挂职交流工作。

二、2021年工作打算

2021年是中国共产党建党100周年，是“十四五”规划开局之年，也是第十届中国花博会举办之年，崇明区医疗保障局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕保障参保群众基本医疗需求这条主线，加强医保定点管理和基金监管，深化医保支付、药品集采、长护险改革，优化登记缴费、费用结报、医疗救助、生育保险经办服务，加强学习教育、政风行风、党风廉政、精神文明、队伍建设五个方面工作，推动医保事业高质量发展。

（一）着力推进医保改革，助力“三医”联动

一是推动开展“新华-崇明”区域医联体药品集中议价采购试点工作。指导“新华-崇明”区域医联体在全市率先试点推进药品集中议价采购工作，通过药品集中议价、带量采购，实现降低药品全面价格、减轻患者负担、节约医疗服务成本的成效，不断增进人民群众的幸福感和获得感。二是继续推进城乡居保按人头付费试点工作。对城乡居保参保人员医保费用按人头付费试点成效开展专业评估，总结经验成效，并进一步调整完善制度措施，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长，充分发挥试点政策的激励导向作用，更好地服务崇明参保人员在岛内就医。三是实行2021年职工医保住院费用按大数据病组分值付费试点工作。坚持以医疗质效优先的医疗服务供给，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，增强定点医疗机构成本控制意识，提高医保基金使用效率。

（二）着力加强基金管理，保障医疗需求

一是继续实施城镇职工医保总额预算管理。加强城镇职工医保总额预算管理，落实2020年总额预算清算和2021年总额预算。做好医保支持医联体专项额度分配，加强医疗保障、卫生健康、财政部门的联动，优化医联体内机构考核办法，实行分级统筹，考核激励，助推医联体改革。二是加强医保定点管理。加强对医保定点医药机构、长护险定点护理服务机构的日常管理，着重加强服务能力建设，保障参保群众就医需求，保障医保基金合理支出，切实提高医保基金使用实效。三是加强医保基金的监督管理。加强信息化监管能力建设，优化现有医保监管系统，提高信息化监管和大数据分析能力，进一步提高监管效率。坚持常态化监管和专项治理相结合，重点开展全区定点医疗机构专项治理“回头看”，采取“飞行检查”、现场检查、明查与暗访等方式，严厉打击诱导住院、虚假住院、虚假服务等欺诈骗保行为。加强与公安、卫生健康、市场监管、民政等部门的联动协作，形成维护医保基金安全的合力。

（三）着力规范经办行为，发挥兜底作用

一是做好城乡居民登记缴费工作。切实做好2021年度城乡居民基本医保登记缴费工作，努力实现应缴尽缴。继续实施高龄老人、低保、低收入人员、重残人员等特殊人群城乡居民医保个人缴费财政补贴政策，有效减轻他们的缴费负担。二是进一步规范医疗救助。进一步加强医疗救助政策宣传力度，扩大医疗救助政策宣传覆盖面，不断提高医疗救助政策知晓度；进一步规范医疗救助工作流程，确保医疗救助工作规范开展；加强对各乡镇医疗救助受理经办工作的指导、检查和考核；对2020年全区医疗救助资金使用情况进行专项审计，并做好结果运用；对“一站式”医疗救助系统进行改造，实现区级“一网通办”，方便群众办理。三是做好生育保险职能划转。根据市医保局工作部署，按照时间节点要求，做好生育保险职能划转后政策宣传工作，扩大生育保险政策宣传覆盖面，不断提高生育保险政策知晓度；开展乡镇经办人员业务培训，进一步规范生育保险工作流程，确保生育保险工作规范开展；加强对各乡镇生育保险受理经办工作的指导和检查。四是持续深化医保领域“一网通办”工作。持续深化长三角地区医保领域“一网通办”工作，重点做好医疗救助纳入区级“一网通办”工作，为群众医疗费用报销提供更多便利。

（四）着力深化长护险试点，优化照护服务

继续聚焦评估和服务两个环节，从严把关，持续发力，进一步规范本区长护险护理服务行为，不断提升长护险监督管理水平。一是进一步加大长护险试点政策宣传力度。通过制作宣传画报、开展村居大讲堂等专题培训，提高全社会对长护险试点工作的认知程度，引导群众根据自身实际需求申请相关服务。二是持续做好长护险区域服务总量管控工作。按照“消化存量、严控总量”的要求，继续实施乡镇长护险区域服务总量分类管控，严控长护险服务总量。三是严格评估流程管理。坚持和完善集中评估、采集评估现场影像资料、集体评审、评估员回避等管理制度，加强日常督查，严把评估标准，确保评估结果客观公正。四是继续开展本区长护险护理员岗位技能培训。开展护理员技能提升培训，提高护理服务水平，适应长护险服务需求。五是探索建立长护险护理服务机构星级制管理办法。进一步规范服务机构及护理员的服务行为，提高长护险机构管理能力。引入内部竞争机制，满足失能老年人护理服务需求。六是改进和优化长护险APP智能监管系统。加强长护险APP智能监管系统“一网通管”建设，信息化智能监管和服务现场第三方监管双管齐下，强化长护险服务的监督检查。七是加强统筹协调。形成长护险牵头部门统筹协调、行业主管部门各司其职、齐抓共管的工作格局。

(五）着力落实保障措施，合力抗击疫情

针对依然严峻复杂的疫情形势，坚持做好疫情防控医疗保障工作。一是落实新冠肺炎救治经费综合保障机制。继续落实由基本医保、大病保险、医疗救助、财政等分别按规定承担的救治经费综合保障机制，确保确诊及疑似患者不因费用问题影响就医、定点医疗机构不因支付政策影响救治。二是落实科学便民的医保经办流程。继续落实经医疗机构直报大病登记信息、延长大病登记和医保零星报销票据受理时限、准许定点医疗机构合理增加单次处方用药量等便民措施，尽力减少疫情防控期间人员流动和患者就医频次。三是加强对长护险社区居家护理服务机构的指导管理。指导长护险社区居家护理服务机构落实防控措施，切实扎紧长护险服务疫情防控的篱笆。四是落实志愿者参与一线抗疫工作。按照区防控办的要求，继续选派40周岁以下的干部作为志愿者赴机场一线参加抗疫工作。

（六）着力坚持党的领导，提升党建水平

一是加强学习教育。科学制订全年学习计划，做到思想政治理论和医保业务知识学习齐头并进。注重自学和集中学习的有机结合，进一步丰富学习的形式和载体，提高干部学习的积极性和主动性；深化主题教育和“四史”学习教育成果，注重理论指导实践，努力为推动本单位高质量发展展现新作为、作出新贡献。二是加强政风行风建设。聘请区医保系统政风行风监督员，常态化开展政风行风监督巡查工作，改进政风行风。认真做好人民来信来访及“12345”市民热线的受理承办工作，及时处理和回复群众的问题投诉。三是持续深化党风廉政建设。严格落实党风廉政建设责任制，坚持把党风廉政建设与医保业务工作同谋划、同部署、同推进，确保党风廉政建设落到实处。严格遵守《廉洁自律准则》《中国共产党纪律处分条例》，坚持把纪律和规矩挺在前面，领导班子成员带头遵守廉洁自律各项规定，切实增强政治意识和纪律意识，进一步筑牢拒腐防变思想道德防线。深入推进巡查整改工作，针对去年巡察组反映的问题，举一反三，吸取教训，把整改成果扩大、固化，推动全局工作不断上新水平、新台阶。四是加强精神文明建设。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，制订《2021年区医保局精神文明建设工作要点》，将精神文明建设纳入局党组议事制度和2021年局工作要点。加强局机关和医保中心文化建设，依托党务政务公开栏、政策宣传栏、学习园地、微信公众号等载体，常态化宣传党建、文明创建、医保政策等工作。充分发挥医保中心“党员先锋岗”作用，开展窗口党员“三亮”行动，优化规范服务，提升服务水平。五是加强干部队伍建设。进一步加强班子建设和支部建设，充分发挥班子的率先垂范作用和支部的战斗堡垒作用，不断增强全局党员干部的凝聚力和战斗力。做好干部业务培训和轮岗挂职交流工作，不断提高全局干部业务能力和个人修养。严格执行干部选拔任用工作条例和四项监督制度，规范选拔任用程序，严把选人用人质量关，努力为干部成长搭建平台、创造条件。

上海市崇明区医疗保障局

                                   2021年1月20日